So geht’s kindgerecht

Werden bei Erwachsenen vorwiegend einzeldosierte, feste Arzneiformen eingesetzt, überwiegen im pädiatrischen Bereich flüssige Zubereitungen wie Säfte oder Tropfen. Die Dosis muss hier individuell entnommen werden, womit eine höhere Fehleranfälligkeit einhergeht. Auch vor dem Hintergrund sprachlicher Barrieren, mangelnder Lesekompetenz und für den Laien zum Teil schwer verständlicher Beipackzettel obliegt es dem pharmazeutischen Personal, durch die Beratung die Voraussetzungen für eine sichere Arzneimittelanwendung zu schaffen.

Kinder werden in der Regel von mehreren Personen betreut, die gegebenenfalls die Arzneimittelgabe übernehmen. So stellt die korrekte Informationsweitergabe eine weitere potenzielle Fehlerquelle dar. Um zu gewährleisten, dass die Informationen der Apotheke alle Beteiligten vollständig und korrekt erreichen, sollten diese bestenfalls schriftlich festgehalten werden. So lässt sich der »Stille-Post-Effekt«, bei dem Informationen verfälscht werden oder verloren gehen, vermeiden. Übernehmen Angestellte einer Betreuungseinrichtung die Medikamentengabe, sind klare Absprachen besonders wichtig (Kasten).

Auch ist die Unerfahrenheit und Ängstlichkeit mancher Eltern nicht zu unterschätzen. Der Umgang mit ihren kranken Kindern kann von großer Unsicherheit geprägt sein. Eine kompetente pharmazeutische Beratung bringt Sicherheit für alle Beteiligten. Zusätzlich kann Apothekenpersonal Eltern mit Tipps und Tricks unterstützen, das Arzneimittel ins oder ans Kind zu bringen. Ältere Kinder in die Beratung miteinzubinden, kann ihre Akzeptanz für die Arzneimitteltherapie fördern.

Flüssige Arzneiformen kommen vor allem bei Kindern unter sechs Jahren zum Einsatz, da sie individuell zu dosieren und bereits von Säuglingen einzunehmen sind. Hierbei sollte das Dosiervolumen einer Einzeldosis für Kinder unter fünf Jahren 5 ml und für solche über fünf Jahren 10 ml nicht überschreiten.

Trockensäfte müssen vor der Anwendung rekonstituiert werden – eine Aufgabe, die in Deutschland im Gegensatz zu vielen anderen Ländern Laien überlassen wird. Im Optimalfall übernimmt die Apotheke die Rekonstitution, allerdings ohne den Mehraufwand in Rechnung stellen zu können.

Fehler können außerdem beim Abmessen der Dosierung auftreten, vor allem bei der Verwendung von Dosierlöffeln. Durch die hohe Viskosität der Säfte kann der Löffel je nach Produkt bis zu 50 Prozent überfüllt werden.

Bei der Abgabe flüssiger Zubereitungen sollte Apothekenpersonal überprüfen, ob mit der beigelegten Applikationshilfe die vom Arzt verordnete Dosis abzumessen ist. Dazu könnten Oralspritzen besser geeignet sein, die einige Hersteller auf Nachfrage kostenfrei an Apotheken abgeben.

Doch auch Dosierspritzen werden nicht immer korrekt angewendet, wie eine Untersuchung aus dem Jahr 1997 zeigt (1). In dieser Studie zur praktischen Anwendung eines antibiotikahaltigen Trockensaftes erhielten trotz mündlicher Anweisung der Eltern durch Apotheker nur 37 Prozent der Kinder die vorgesehene Einzeldosis. Nach Verwendung einer Oralspritze kombiniert mit einer Erklärung stieg die Rate auf 83 Prozent. Erst nach Einweisung und Markierung der Dosis auf der Oralspritze erhielten alle Kinder die korrekte Menge des Antibiotikums.

Bei der Abgabe sollte Apothekenpersonal zudem die Reichweite eines verordneten Safts mit der vorgesehenen Therapiedauer abgleichen und die Eltern gegebenenfalls auf eine notwendige Folgeverordnung aufmerksam machen. Erfolgt die Zubereitung durch die Apotheke, wird auf der Primärverpackung das Datum notiert.

Für die meisten antibiotikahaltigen Säfte ist nach Rekonstitution die Lagerung im Kühlschrank vorgeschrieben, ausgenommen sind Präparate mit Clarithromycin und Azithromycin. Auch ein Hinweis auf die korrekte Entsorgung sollte nicht fehlen, um die Umweltbelastung mit Arzneimittelrückständen gering zu halten.

Bei Arzneimitteln in Tropfenform ist die korrekte Tropfhaltung des Fläschchens für eine korrekte Dosierung entscheidend. Sehr häufig kommen Zentraltropfer vor, die zur Entnahme senkrecht nach unten gehalten werden müssen. Zu erkennen sind diese am exzentrisch angeordneten Belüftungsröhrchen. Wird die Flasche schräg gehalten, verringert sich die Menge eines Tropfens um bis zu 25 Prozent (2), was therapeutisch relevante Folgen haben kann.

Im Gegensatz dazu wird der Randtropfer im 45°-Winkel gehalten, um die korrekte Tropfenform zu erzeugen. Randtropfern fehlt das Belüftungsröhrchen; der Tropfen fließt aus der Öffnung und tropft über den Rand ab.

Bei beiden Varianten empfiehlt es sich nicht, die Entnahme durch Abschütteln oder Herausschleudern beschleunigen zu wollen, da dies die Tropfengröße beeinflussen kann. Einige Hersteller setzen Dosierpumpen zur Entnahme der Lösung ein, was eine Umrechnung der in Tropfen verordneten Dosis in Hübe erfordern kann.

Das Verhältnis von Körperoberfläche zu Körpermasse ist bei Kindern wesentlich größer als bei Erwachsenen. Dies hat zur Folge, dass bei großflächig aufgetragenen Topika das Risiko für systemische Nebenwirkungen steigt. Auch erfüllt die Haut bei Säuglingen und Kleinkindern noch nicht die Barrierefunktion eines Erwachsenen. Daher ist neben der Auswahl eines für das jeweilige Alter angepassten Wirkstoffes die korrekt aufgetragene Menge besonders wichtig.

Die Abschätzung der Menge wirkstoffhaltiger Dermatika kann mithilfe der sogenannten Fingertip-Unit erfolgen. Eine Fingertip-Unit entspricht einem Streifen Salbe, der über die Fingerspitze eines Erwachsenen gelegt wird – also circa 0,5 g. Sollen beispielsweise Gesicht und Nacken eines einjährigen Kindes behandelt werden, benötigt man die Menge von 1,5 FTU (Tabelle unten).

Eine mögliche Lösung kann ein gelartiger Überzug sein, der direkt vor der Einnahme aufgelegt wird (Medcoat® Schluckhilfe). So gleitet die Tablette oder Kapsel leichter in den Rachen und ein unangenehmer Geschmack wird maskiert. Weiter kann die Einnahme durch das Einbringen in hochviskose Lebensmittel wie Apfelbrei, Wackelpudding oder Joghurt erleichtert sein. Allerdings sollte danach zusätzlich etwas getrunken und mögliche Inkompatibilitäten vorab durch die Apotheke abgeklärt werden.

Bei Schwierigkeiten mit der Größe der Arzneiform kann ein Größenvergleich mit anderen Lebensmitteln wie Gummibärchen helfen, die vom Kind problemlos geschluckt werden. Weitere Tipps zur Einnahme von Tabletten und Kapseln sind der »Tabletten-Flaschen-Trick« und der »Kapsel-Nick-Trick«, entwickelt von der Abteilung Klinische Pharmakologie und Pharmakoepidemiologie der Universitätsklinik Heidelberg (3).

Beim »Tabletten-Flaschen-Trick« wird die Tablette mit Wasser aus einer flexiblen Plastikflasche eingenommen. Der Patient legt sich die Tablette dazu auf die Zunge und nimmt einen großen Schluck aus der Flasche, wobei diese sich zusammenziehen muss. Auf diese Weise rutscht die Tablette leicht in den Rachen und lässt sich gut schlucken. Beim »Kapsel-Nick-Trick« wird die Kapsel auf die Zunge gelegt, dann ein Schluck Wasser genommen und der Kopf leicht vorgebeugt. Die Kapsel bewegt sich automatisch in Richtung Rachen und kann leicht geschluckt werden (Abbildung).

Die Anwendung von Augentropfen kann durch die sogenannte kanthale Applikation deutlich erleichtert werden. Hierzu legt sich das Kind flach auf den Rücken, schließt die Augen und der Tropfen wird im Innenwinkel des Auges, dem kanthalen Winkel, platziert. Jetzt kann das Auge kurz geöffnet oder das Lid vorsichtig auseinandergezogen werden, sodass der Tropfen ins Auge fließt. Das Arzneimittel vor der Applikation kurz in der Hand anzuwärmen, mindert den Reiz aufs Auge. Viele Kinder lassen sich mit dieser Methode ohne zusätzlichen Tränenfluss Augentropfen verabreichen, wodurch ein Verdünnungseffekt des Wirkstoffs vermieden wird.

Abschwellende Nasentropfen für Säuglinge und Kinder bis zwei Jahre sind ausschließlich als Dosiertropfer im Handel. Die Dosiergenauigkeit ist im Vergleich zur ehemals üblichen Dosierpipette verbessert. Bei korrekter Anwendung werden Überdosierungen vollständig vermieden. Wichtig für Anwendende zu wissen, ist, dass Dosiertropfer in der Form Dosiersprays zwar ähneln, dass der Tropfer bei der Applikation aber nach unten gerichtet werden muss. Auch das Vorbereiten des Tropfers vor der ersten Anwendung durch mehrmaliges Drücken ist ein wichtiger Abgabehinweis. Für Kinder zwischen zwei und sechs Jahren stehen sowohl Nasensprays als auch -tropfen mit Tropfpipette zur Verfügung.

Vor der Applikation eines abschwellenden Präparats sollte die Nase des Kindes vorsichtig gereinigt werden, um zu gewährleisten, dass das Arzneimittel die Schleimhaut erreicht. Werden mehrere Kinder in einem Haushalt behandelt, bekommt jedes Kind aus hygienischen Gründen sein eigenes Präparat.

Benötigen Kinder eine inhalative Therapie, sollte sich die Wahl des Devices nach dem Alter des Kindes, den koordinativen Fähigkeiten, aber auch der individuellen Vorliebe richten. Die beste Lungendeposition wird in der Regel mit einem Dosieraerosol in Verbindung mit einem Spacer erreicht. Zur Inhalation wird jeweils ein Sprühstoß in den Spacer gegeben und mit der altersgerechten Anzahl an Atemzügen inhaliert. Bei Inhalation mehrerer Sprühstöße wird der Vorgang entsprechend oft wiederholt. Sind verschiedene Präparate zur Inhalation verordnet, sollten bronchienerweiternde Wirkstoffe zuerst inhaliert werden. Kinder unter vier Jahren verwenden zusätzlich eine Maske, wobei so bald wie möglich auf ein Mundstück gewechselt werden sollte.

Alternativen sind für Kinder bis drei Jahre Vernebler mit Maske, für Kinder bis fünf Jahre Vernebler mit Mundstück und für Kinder ab sieben Jahren die Verwendung eines Autohalers oder Trockenpulverinhalators.

Ab einem Alter von sechs Jahren haben Kinder bei Neuverordnung von inhalativen Arzneimitteln und bei jedem Device-Wechsel Anspruch auf die pharmazeutische Dienstleistung »Erweiterte Einweisung in die korrekte Arzneimittelanwendung mit Üben der Inhalationstechnik«, die jede Apotheke anbieten und abrechnen kann.

Zusätzliche Hilfestellung für Patienten bieten die Informationsvideos der Deutschen Atemwegsliga, abrufbar unter www.atemwegsliga.de/richtig-inhalieren.html.

Medizinische Notfälle stellen für Eltern und Betreuende emotionale Ausnahmesituationen dar. Gerade dann ist jedoch eine schnelle Reaktion und die korrekte Verabreichung von Notfallmedikamenten überlebenswichtig. Je besser die Applikation vorab trainiert wurde, desto sicherer verläuft der Einsatz im Ernstfall. Das Umfeld des Kindes sollte wissen,

• unter welchen Umständen das Notfallarzneimittel eingesetzt werden muss,
• wo es zu finden ist,
• wie das Arzneimittel zu verabreichen ist und
• wann ärztliche Hilfe gerufen werden muss.

Krampfanfälle zählen zu den häufigsten Notfällen im Kindesalter. In den meisten Fällen handelt es sich um einen Fieberkrampf, seltener um einen epileptischen Krampf oder einen Krampf anderer Ursache. Als Notfallarzneimittel kommen hier Diazepam rektal (Fieberkrampf, Status epilepticus) oder Midazolam buccal (Status epilepticus) appliziert infrage.

Bei der Anwendung eines diazepamhaltigen Klistiers wird vor der Anwendung die Verschlusskappe abgenommen und das Klistier in den After eingeführt. Bei Säuglingen und Kleinkindern bis drei Jahren darf der Tubenhals nur bis zur Hälfte eingeführt werden, um Verletzungen zu vermeiden. Das Klistier wird vollständig entleert und im zusammengedrückten Zustand entfernt, um das Zurückziehen der Lösung in die Tube zu verhindern. Nach der Applikation werden die Pobacken kurz zusammengedrückt.

Auch bei der Verabreichung von Midazolam in die Mundhöhle ist darauf zu achten, dass die Verschlusskappe vollständig entfernt ist. Nach dem vorsichtigen Zurückziehen der Wange des Kindes wird die gesamte Lösung langsam in den Zwischenraum zwischen Wange und Unterkiefer gegeben. Die Applikation darf nicht zu schnell erfolgen, um eine Aspiration zu vermeiden. Ist das eingebrachte Volumen relativ zum Mundraum sehr groß, kann die Gabe auf beide Wangentaschen verteilt werden.

Für alle Notfallmedikationen gilt: Die Medikation zu verabreichen, auch wenn es im Rückblick nicht unbedingt notwendig gewesen wäre, birgt wesentlich weniger Risiken als eine Gabe, die aus Angst vor potenziellen Nebenwirkungen nicht oder zu spät erfolgt.

Die völlig schmerzfreie Injektion existiert noch nicht und daneben steigt die Anzahl an Injektabilia vor allem bei chronisch erkrankten Kindern stetig an. Dabei steht weniger der objektiv entstandene Schmerz durch die Injektion im Vordergrund als die Angst, die zum großen Teil durch das Umfeld aufgebaut wird. Besonders wichtig ist daher, dass Eltern und Angehörige Sicherheit und Vertrauen ausstrahlen.

Eine ruhige, entspannte Atmosphäre ist die beste Voraussetzung für eine unkomplizierte Injektion. Kleine Kinder können zur Beruhigung auf den Schoß oder in den Arm genommen werden, auch älteren Kindern hilft häufig der Körperkontakt zu Angehörigen. Als Ablenkung während des Einstichs kann zum Beispiel Vorlesen, Singen oder eine Handpuppe dienen.

Untersuchungen haben gezeigt, dass Kinder Pen-Injektionen als weniger schmerzhaft empfinden, wenn sie durch eine Automatik gesteuert werden. Bei Spritzenangst helfen Injektionsvorrichtungen, bei denen die Kanüle nicht sichtbar ist. Die Anwendung von lokalanästhetischen Cremes oder Pflastern kann in Einzelfällen, zum Beispiel vor Blutentnahmen oder Impfungen, bei starker Angst eine Hilfe sein.

Da zugelassene Kinderarzneimittel in manchen Indikationsbereichen Mangelware sind, ist der Off-Label-Use keine Seltenheit. Dabei werden Arzneimittel eingesetzt, die nur für Erwachsene zugelassen sind. Pharmazeutisches Personal muss die Dosis überprüfen und auf potenziell problematische Hilfsstoffe achten. Nützliche Informationen bietet auch hier das Kinderformularium sowie das Buch »Pädiatrische Dosistabellen« (6).

Falls kein geeignetes Präparat zur Verfügung steht, bleibt die Möglichkeit einer Individualrezeptur. Allerdings stellt die Herstellung einer solchen Apotheker häufig vor die Herausforderung, valide Informationen für die Plausibilitätsprüfung zu beschaffen. Bewährte Quellen sind das NRF, Rezepturformularien ausländischer Arzneibücher und Rezepturvorschriften von Klinikapotheken.

Die Beratung von Eltern und Angehörigen pädiatrischer Patienten erfordert ein hohes Maß an Einfühlungsvermögen und Empathie – und wird durch eine starke Kundenbindung belohnt. Sie erhöht die Arzneimitteltherapiesicherheit und hilft, sowohl die Compliance als auch die Therapietreue durch patientenindividuelle Lösungen, die in der pädiatrischen Pharmazie besonders wichtig sind, zu verbessern.