 |  | Kerstin A. Gräfe |
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04.02.2026 09:00 Uhr |
Anästhesisten steht seit Kurzem mit Remimazolam ein weiteres Sedativum und Anästhetikum zur Verfügung. / © Getty Images/Dana Neely
Remimazolam ist ein ultrakurz wirksames intravenöses Benzodiazepin-Sedativum und -Anästhetikum. Der Wirkstoff ist das Ergebnis einer gezielten Modifikation: Das Molekül (siehe Strukturformel) verbindet die pharmakodynamischen Eigenschaften von Midazolam mit den pharmakokinetischen von Remifentanil – was sich auch im Namen widerspiegelt.
Analog zu Midazolam entfaltet Remimazolam seine Wirkung über eine Bindung an die Benzodiazepin-Bindungsstellen von Gamma-Aminobuttersäure-Typ-A-(GABAA-)Rezeptoren. Vom Remifentanil hat man sich das Prinzip der Esterbindung im Molekül abgeschaut: Im Körper wird Remimazolam organunabhängig von ubiquitär vorkommenden unspezifischen Gewebeesterasen schnell zu dem inaktiven Carboxylsäure-Metaboliten CNS7054 abgebaut, der eine etwa 300-mal geringere Affinität für GABAA-Rezeptoren hat. Daraus resultiert eine ultrakurze Wirkdauer.
Strukturformel Remimazolam / © PZ/Wurglics
Der neue Wirkstoff ist in zwei Konzentrationen verfügbar: Remimazolam (Byfavo® 20 mg Pulver zur Herstellung einer Injektionslösung, Paion) ist bei Erwachsenen zur prozeduralen Sedierung indiziert. Das Präparat Byfavo® 50 mg Pulver zur Herstellung einer Injektions-/Infusionslösung wird bei Erwachsenen zur intravenösen Einleitung und Aufrechterhaltung einer Allgemeinanästhesie angewendet. Letzteres zählt aufgrund der höheren Wirkstärke zu den Betäubungsmitteln (BtM).
Die Dosis wird patientenindividuell und in der Regel körpergewichtsunabhängig titriert, um eine wirksame Menge zu erhalten, mit der die gewünschte Sedierungstiefe erreicht wird und Nebenwirkungen minimiert werden. Während der Gabe muss ein Benzodiazepin-Antagonist (Flumazenil) sofort verfügbar sein.
Ältere Patienten reagieren möglicherweise empfindlicher auf die Wirkungen von Remimazolam. Bei Patienten mit schwerer Leberfunktionsstörung können aufgrund der herabgesetzten Clearance die klinischen Wirkungen ausgeprägter sein und länger andauern. Patienten, die eine Dauertherapie mit Benzodiazepinen erhalten, benötigen aufgrund einer Toleranzentwicklung unter Umständen eine höhere kumulative Dosis, um die gewünschte Sedierung zu erreichen.
Neben einer Toleranzentwicklung kann es unter Remimazolam wie bei anderen Benzodiazepinen zu anterograder Amnesie, paradoxen Reaktionen und Suchtpotenzial kommen. Auch kardiorespiratorische Wirkungen können auftreten, einschließlich Atemdepression, Bradykardie und Hypotonie. Die gleichzeitige Anwendung mit Opioiden kann zu starker Sedierung, Atemdepression, Koma und Tod führen. Der Konsum von Alkohol und/oder ZNS-dämpfenden Substanzen sollte mindestens 24 Stunden vor der Gabe von Remimazolam unterbleiben.
Bei Patienten mit Myasthenia gravis ist besondere Vorsicht angezeigt, bei instabiler Myasthenia gravis ist die Anwendung kontraindiziert.
Aus Vorsichtsgründen soll eine Anwendung von Byfavo während der Schwangerschaft vermieden werden. Ein Risiko für gestillte Neugeborene oder Säuglinge kann nicht ausgeschlossen werden. Daher ist die Anwendung von Remimazolam bei stillenden Müttern zu vermeiden. Ist eine Anwendung dennoch notwendig, wird empfohlen, das Stillen nach der Gabe 24 Stunden lang zu unterbrechen.
Die Zulassung zur prozeduralen Sedierung beruht unter anderem auf den Phase-III-Studien CNS7056-006 und CNS7056-008. An ihnen nahmen knapp 900 Patienten teil, die sich einer Kolo- oder Bronchoskopie unterzogen. Alle erhielten Fentanyl als Schmerzmittel; anschließend wurden sie randomisiert entweder mit Remimazolam, Midazolam oder Placebo (mit Midazolam als Rescue-Behandlung) behandelt. Primärer Endpunkt war der Erfolg des Eingriffs definiert als abgeschlossener Eingriff ohne signifikante Anzahl von Auffrischungen oder Gabe eines alternativen Beruhigungsmittels.
Die Erfolgsraten lagen bei 91,6 beziehungsweise 82,9 Prozent unter Remimazolam. Die entsprechenden Werte für die Midazolam- und Placebogruppen betrugen 26 beziehungsweise 31,9 Prozent sowie 1,7 beziehungsweise 3,5 Prozent. In beiden Studien traten unter Remimazolam die tiefste Sedierung 3 bis 3,5 Minuten nach der Anfangsdosis sowie eine vollständige Erholung 12 bis 14 Minuten nach der letzten Gabe auf.
Bei Anwendung als Sedativum sind sehr häufige Nebenwirkungen von Byfavo Hypotonie, Atemdepression und Bradykardie.
Die Wirksamkeit und Sicherheit in der Indikation Allgemeinanästhesie wurden in zwei Studien mit der von Propofol verglichen. Ziel war, eine Nichtunterlegenheit aufzuzeigen. In der Phase-III-Studie CNS7056-022 mit 365 Erwachsenen, die sich einem operativen Eingriff unterzogen, war als primärer Endpunkt die Dauer der Bewusstlosigkeit anhand des Narcotrend-Index von höchstens 60 definiert. Der Narcotrend-Index ist ein Maß für die Hirnaktivität, der den Grad der durch eine Vollnarkose verursachten Bewusstlosigkeit wiedergibt. Die Skala reicht von 100 (wach) bis 0 (sehr tiefe Hypnose).
Patienten unter Remimazolam wiesen in 95 Prozent der Operationszeit einen Narcotrend-Wert von höchstens 60 auf, während dieser Anteil unter Propofol bei 99 Prozent lag. In der Remimazolam-Gruppe wurden seltener Postinduktions-Hypotonien und Bradykardien beobachtet, bei gleichzeitig signifikant geringerem Bedarf an Vasopressoren.
In der Phase- IIb/III-Studie ONO-2745-05 mit 391 Erwachsenen wurde bei allen Patienten unter Remimazolam sowie unter Propofol eine ausreichende und stabile Bewusstlosigkeit erreicht und aufrechterhalten. Als primärer Wirksamkeitsparameter galt eine erfolgreiche Durchführung der Operation, gemessen anhand ausbleibender Körperbewegungen, des Nichtaufwachens des Patienten oder eines Abbruchs des chirurgischen Eingriffs sowie der Notwendigkeit anderer Arzneimittel zur Aufrechterhaltung einer Vollnarkose während einer Operation.
Bei Anwendung als Anästhetikum sind sehr häufige Nebenwirkungen von Byfavo Hypotonie, Übelkeit, Erbrechen und Bradykardie.
Remimazolam ist ein weiteres Benzodiazepin. Betrachtet man die Molekülstruktur, fällt die Ähnlichkeit mit Midazolam ins Auge. Dennoch ist Remimazolam innovativ und die vorläufige Einordnung des Neulings lautet Schrittinnovation. Dafür gibt es verschiedene Gründe.
Anders als bei Midazolam wird bei Remimazolam kein Metabolit mit pharmakologischer Wirksamkeit gebildet. Es gibt daher keine verlängerten sedativen oder anästhesiologischen Effekte bei längeren Infusionszeiten. Erreicht wurde die ultrakurze Wirkdauer durch die Einführung einer Estergruppe in das Molekül. Carboxylesterasen verstoffwechseln Remimazolam in einen nahezu inaktiven Metaboliten. Zudem steht anders als bei Propofol mit Flumazenil ein Antidot zur Verfügung – ein wertvoller Sicherheitsfaktor. Der neue Wirkstoff zeichnet sich insgesamt durch die Kombination aus guter Steuerbarkeit und Verträglichkeit aus. Ebenso positiv: Die Dosierung kann meist unabhängig vom Körpergewicht erfolgen.
Das pharmakokinetische und -dynamische Profil ermöglicht den Einsatz von Remimazolam im stationären und ambulanten Setting. Anästhesisten schätzen zum Beispiel die kardiovaskuläre Stabilität bei Eingriffen. Studien zeigen zudem eine Nichtunterlegenheit des Wirkstoffs gegenüber Propofol für den erzielten anästhetischen Effekt bei Patienten unter Vollnarkose. Positiv sind auch die Ergebnisse bei der prozeduralen Sedierung, die ein vorteilhaftes Nebenwirkungsprofil für Remimazolam gegenüber Propofol zeigen.
Zukünftig könnte der Wirkstoff auch eine Option für Kinder werden; pädiatrische Studien laufen bereits. Zudem arbeitet der Hersteller an weiteren Darreichungsformen, zum Beispiel für die intranasale und bukkale Verabreichung.
Sven Siebenand, Chefredakteur
