Muslime in der Apotheke

Eine besondere Zeit im islamischen Kalender ist der Fastenmonat Ramadan, der in diesem Jahr am Abend des 13. April begonnen hat. Gläubige Muslime fasten von der Morgendämmerung bis zum Sonnenuntergang. Essen, Trinken, Rauchen und Geschlechtsverkehr sind während des Tages tabu. Auch die Einnahme oraler Arzneiformen bricht das Fastengebot. Zwar gibt es Ausnahmen, zum Beispiel für Schwache und Kranke, dennoch fasten viele Patienten, obwohl sie eine Ausnahmeregel ihrer Religion in Anspruch nehmen könnten. Ist die Sonne untergegangen, wird das Fasten unterbrochen.

Aufgrund des veränderten Tagesrhythmus treten immer wieder arzneimittelbezogene Probleme auf. So unterbrechen Patienten häufig ihre Medikation im Ramadan, ohne mit einem Arzt oder Apotheker Rücksprache zu halten. Andere nehmen die über den Tag zu verteilenden Arzneimittelgaben auf einmal ein oder lassen die Dosierungen während des Tages einfach weg. In vielen Fällen sind Medikationsfehler oder -ausfälle jedoch durch eine Dosisanpassung oder einen Präparatewechsel vermeidbar. Auf Darreichungsformen umzustellen, die das Fastengebot nicht verletzen, zum Beispiel Injectabilia anstelle von Peroralia, ist eine weitere Option.

Besonders achtsam sollten Patienten mit chronischen Erkrankungen wie Bluthochdruck oder Diabetes sein. Apotheker können sie beratend begleiten.

Im Januar 2021 erschien die aktualisierte Leitlinie »Diabetes and Ramadan: Practical Guidelines«, die in englischer Sprache von der International Diabetes Federation (IDF) in Kooperation mit der Diabetes and Ramadan (DAR) International Alliance herausgegeben wurde. Sie ist kostenlos verfügbar unter www.idf.org/guidelines/diabetes-in-ramadan. Die Leitlinie ist mit religiösen Instanzen abgestimmt und soll den Empfehlungen so zu mehr Durchschlagskraft im Alltag verhelfen.

Ihre kurze Halbwertszeit macht die Glinide zu einer gut für den Ramadan geeigneten Arzneistoffklasse. Die Einnahme erfolgt etwa 30 Minuten vor dem Essen. Die auf eine Drei-Mahlzeiten-Dosierung bezogene Tagesdosis kann in Absprache mit dem Arzt je nach Größe der Mahlzeiten reduziert oder auf zwei Dosen verteilt werden. Die Einnahme erfolgt dann vor Iftar und Sahur.

Gliptine sind ebenfalls eine attraktive Therapieoption für fastende Diabetes-Patienten, denn Studien zeigten für sie das niedrigste Risiko von Hypoglykämien während des Fastens. Eine Therapieanpassung im Ramadan ist nicht erforderlich.

Die Anwendung von SGLT-2-Inhibitoren im Ramadan empfiehlt die Leitlinie hingegen nur mit Vorsicht. Die Autoren sehen eine erhöhte Gefahr von Infektionen sowie für eine Ketoazidose aufgrund einer möglichen Dehydrierung, da der Wirkmechanismus der Gliflozine auf der Hemmung renaler Natrium-abhängiger Glucosetransporter beruht. Die Folge ist eine vermehrte Glucosurie. Wichtig ist, dass die Patienten auf eine zusätzliche Flüssigkeitszufuhr am Abend achten. Für ältere Menschen, Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion oder Bluthochdruck oder bei Einnahme von Diuretika werden Gliflozine während des Fastens nicht empfohlen.

Neu in der Leitlinie ist die Risikostratifizierung der Patienten in drei Klassen anhand eines Punktesystems. Gegenüber der bisher gültigen starren Kategorisierung ermöglicht dies eine individuellere Risikoeinschätzung. In zwölf Kategorien werden Risikofaktoren mit Punkten bewertet. Wer zum Beispiel in den letzten drei Monaten vor dem Ramadan eine schwere Hypoglykämie oder ungeklärte diabetische Ketoazidose erlitten hat oder schwanger ist, erhält eine hohe Punktzahl. Auch Laborparameter, die bestehende Medikation oder die Länge der Fastentage in Abhängigkeit von der Jahreszeit werden bepunktet.

• Patienten, die mehr als sechs Gesamtpunkte erreichen, werden mit sehr hohem Risiko eingestuft. Sie sollen nicht fasten.
• Die nächste Kategorie umfasst Patienten einer Punktzahl von mehr als drei bis sechs. Sie haben nach Einschätzung der Leitlinienautoren ein moderates Risiko. Diese Patienten sollten ebenfalls nicht fasten und auf den ärztlichen Rat hören.
• In die dritte Gruppe fallen Patienten mit einem geringeren Risiko und einer Gesamtpunktzahl zwischen null und drei, zum Beispiel bei einem gut eingestellten Typ-2-Diabetes. Für Personen, die die medizinischen und persönlichen Voraussetzungen dieser Kategorie erfüllen, sieht die Leitlinie das Fasten als sicher an. Sie sollen jedoch den Rat ihres Arztes befolgen. Dies kann im Einzelfall auch bedeuten, die religiösen Ausnahmeregeln in Anspruch zu nehmen.

Wichtig ist zudem die regelmäßige Blutzuckerkontrolle. Die Überprüfung des Blutzuckerspiegels bricht nicht das gültige Fasten, was viele Patienten fälschlich glauben. Im Gegenteil: Während des Ramadan sollten Diabetiker besonders intensiv ihren Blutzuckerspiegel messen (Grafik). Die Leitlinie empfiehlt feste Zeitpunkte: vor dem Morgenmahl (Sahur), im Lauf des Vormittags, zu Mittag (12 Uhr), in der Mitte des Nachmittags, vor der Abendmahlzeit (Iftar) sowie zwei Stunden nach dem Iftar. Zusätzlich muss immer dann gemessen werden, wenn sich Zeichen von Hyper- oder Hypoglykämie oder Unwohlsein zeigen.

Das Apothekenteam sollte gegebenenfalls rechtzeitig vor dem Ramadan eine Schulung zum richtigen Blutzuckermessen anbieten.

Mit der Patientenadhärenz befasste sich eine 2020 als Abstract veröffentlichte kleine Studie (DOI: 10.1136/annrheumdis-2020-eular.4062). Sie untersuchte den Einfluss des intermittierenden Fastens im Ramadan auf die Adhärenz und Verträglichkeit von krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARD) bei Patienten mit rheumatoider Arthritis.

Sieben Männer und 29 Frauen nahmen entweder Methotrexat, Sulfasalazin oder Leflunomid ein. Zu zwei Zeitpunkten wurden Daten erhoben: sechs Monate vor Beginn des Ramadan und nach dem Fasten von mindestens sieben Tagen. Das Ramadan-Fasten beeinflusste die Verträglichkeit der Wirkstoffe nicht und es wurden keine zusätzlichen Nebenwirkungen berichtet. Jedoch nahm weniger als Hälfte der Patienten Methotrexat wie empfohlen außerhalb der Mahlzeiten ein. Auch wenn die Verträglichkeit der antirheumatischen Medikation durch das Fasten bei der Mehrheit der Patienten nicht beeinträchtigt war, sank die Adhärenz, hauptsächlich aufgrund der fehlenden Zeit zwischen den beiden Hauptmahlzeiten.

Biologika, die immer injiziert werden, brechen das Fastengebot nicht und können somit auch während des Tages appliziert werden.

Eine 2019 publizierte klinische Studie hat den besten Einnahmezeitpunkt untersucht (DOI: 10.1155/2019/9843961). Verglichen wurden die beiden erstgenannten Zeitpunkte, also direkt nach Sonnenuntergang und am Morgen ausreichend lange vor dem Frühstück. Es ergaben sich keine Vorteile für einen der beiden. Die Patienten sollten deshalb die Einnahme so terminieren, dass sie ihrem Tagesrhythmus am besten entspricht und sie dieses Einnahmeschema im gesamten Fastenmonat sicher durchhalten können.

Wer muslimische Patienten auch außerhalb des Ramadan in der Apotheke gut beraten möchte, sollte sich mit weiteren kulturellen und religiösen Besonderheiten vertraut machen. Man sollte sich jedoch vor Pauschalisierungen hüten, denn wie auch in anderen Religionen leben Muslime aus verschiedenen Ländern, Familien und Konfessionen ihren Glauben unterschiedlich streng.

Krankheit ist im Islam nicht nur die Angelegenheit eines Einzelnen; sie betrifft auch die ganze Familie. Krank ist nicht nur ein einzelner Körperteil oder ein Organ, sondern der ganze Mensch. Je nach Bildungsstand, Herkunftsland und Hintergrundwissen über biologische und medizinische Zusammenhänge haben Menschen ein anderes Verständnis für die Basisvorgänge des Körpers und dessen krankhafte Veränderungen. Teilweise sind Vorstellungen verbreitet, dass übernatürliche Kräfte wirken, die den Körper durch bestimmte Körperöffnungen penetrieren können und so von außen nach innen schwächen. Arzneimittel sollen helfen, die Krankheit auszutreiben. Auch die religiöse Vorstellung, dass Krankheit eine göttliche Prüfung oder Strafe darstellt, oder volksreligiöse Aspekte wie der »böse Blick« können eine Rolle spielen.

Wenn in der Apotheke Berührungen wie beim Blutdruckmessen oder Anmessen von Stützstrümpfen unumgänglich sind, ist Sensibilität gefragt. Spricht der Patient seine Wünsche nur zögerlich aus, kann es helfen, zum Beispiel die Anwesenheit eines weiteren Familienmitglieds bei der Beratung anzubieten. Die Dienstleistung erfolgt am besten durch gleichgeschlechtliches Apothekenpersonal.

Auch manche Frage zur Erkrankung oder Arzneimitteltherapie kann für einen Patienten peinlich und aufdringlich wirken. Alles was mit körperlichem Kontakt, mit Sexualität, etwa Menstruation oder Stillen, oder mit familiären Themen zu tun hat, gilt als strenger Tabubereich. In Begleitung eines männlichen Familienmitglieds spricht eine Patientin daher möglicherweise nicht offen über ihr Problem.

Komplikationen können auch entstehen, wenn ein Familienmitglied als Dolmetscher fungiert. Kranke zu schonen und ihnen deshalb nicht alle Details ihrer Erkrankung mitzuteilen, ist eine weitere kulturelle Besonderheit. Das Apothekenpersonal sollte diplomatisch reagieren, wenn der Eindruck entsteht, dass nicht alle Gesprächsteile übersetzt werden. Besondere Vorsicht gilt, wenn Kinder übersetzen. Eventuell verstehen sie die arzneimittelbezogenen Informationen gar nicht oder die Ehrfurcht vor der älteren Generation erschwert die Übermittlung von Gesundheitsthemen.

Auch das Verhalten des Personals kann die persönlichen Kulturgrenzen verletzen, zum Beispiel, wenn ein Apotheker oder männlicher PTA eine muslimische Frau in die Beratungsecke zum Gespräch bittet. Mindestens sollte eine weibliche Apothekenangestellte anwesend sein oder noch besser das Gespräch nur unter Frauen stattfinden.

Nach islamischem Verständnis steht der Kranke nicht im Abseits, sondern im Mittelpunkt der Familie. Dies erklärt den vielfach üblichen, zahlreichen und zeitlich ausgedehnten Besuch am Krankenhausbett oder die Begleitung durch Familienangehörige beim Arzt- und Apothekenbesuch.

Die Vorstellung, dass kranke Menschen besonders schmackhaftes und reichliches Essen brauchen, stellt Krankenhäuser vielfach vor Herausforderungen. Dies gilt auch für die mögliche Missachtung von Diätvorschriften oder Einnahmehinweisen von Arzneimitteln in zeitlichem Abstand zu Mahlzeiten.

Von Arzneimitteln wird oft eine sofortige Wirkung erwartet. Was keinen unmittelbar spürbaren Effekt hat, wird infrage gestellt. Dies kann die Adhärenz reduzieren oder stark schwanken lassen: Fühlt sich der Patient besser, lässt er die Medikation einfach weg; verschlechtern sich die Symptome, wird die empfohlene Dosis nicht selten überschritten.

Zugleich sind die Erwartungen an die Heilberufler viel autoritärer. Nach weit verbreiteter Erwartungshaltung weiß ein guter Arzt sofort, was der Patient hat, verordnet ein (wirkmächtiges) Medikament und entscheidet über die Therapie. Dies gilt auch für den Apotheker. Klare Anweisungen werden erwartet. Wer Alternativen zur Auswahl stellt und die Entscheidung dem Patienten überlässt, gilt schnell als inkompetent und schwach. Im Beratungsgespräch sollte das Apothekenpersonal mögliche Therapiealternativen mit geschickten Fragetechniken so eingrenzen, dass am Ende eine klare Empfehlung steht.

Die grundsätzliche Verschiedenartigkeit in Kulturen wird besonders in der Kommunikation deutlich. So können die gleichen Worte in verschiedenen Kulturen eine vollständig andere tiefere emotionale Bedeutung haben.

Der Begriff der Leber ist beispielsweise in der türkischen Sprachbedeutung eher mit der Bedeutung unseres Begriffs Herz zu vergleichen. Ein türkischer Patient fühlt sich also nicht traurig mit einem »schweren Herzen«, sondern klagt über die Befindlichkeit seiner Leber. Außerdem können Organe »fallen« oder »verrutschen«. Das »Fallen des Kreuzes oder des Rückens« kann die Bedeutung von Kreuzschmerzen haben. Ein »Verrutschen der Zunge« kann unter anderem Stottern, Schluckbeschwerden oder Stimmverlust durch eine Kehlkopfentzündung meinen. Das »Fallen des Nabels« bedeutet Übelkeit, Schwäche oder Schmerzen am ganzen Körper.

Die Schilderung von Symptomen wird traditionell eher ausgeschmückt. Nebenbeschwerden werden oft mit viel Intensität vorgetragen, die Haupterkrankung erscheint zunächst unklar und verschwommen. Dies richtig einzuordnen, ist besonders in der Selbstmedikation eine Herausforderung.

Manche sprachlichen Unklarheiten kann man unter Umständen überwinden, wenn man sich nicht die Symptome weiter schildern lässt, sondern den Patienten nach seinen Vorstellungen der Therapie fragt: »Wie würden diese Beschwerden bei Ihnen zu Hause (in Ihrem Herkunftsland) behandelt werden?« Dies ist ein Signal, dass das Apothekenteam den Patienten ernst nimmt und sich um ihn sorgt, und kann die Tür zu weiteren und besser verständlichen Informationen öffnen. Ein klares »Nein« ist zu vermeiden, denn es gilt als störend, konfrontierend und kontraproduktiv und vermittelt den Eindruck, auf der Suche nach einer Lösung zu früh aufgegeben zu haben.

Das arabische Wort »Halal« bezeichnet nach islamischem Recht erlaubte oder zulässige Handlungen. Im Sprachgebrauch gängig ist der Begriff insbesondere im Zusammenhang mit Lebensmitteln. Bekanntlich sind Muslimen das Essen von Schweinefleisch, dessen Produkte und Blut sowie der Genuss von berauschenden Mitteln wie Alkohol verboten.

In der Folge können einige Arznei- oder Hilfsstoffe problematisch sein. Arzneimittel mit wirksamen Bestandteilen vom Schwein wie Phospholipide aus der Schweinelunge zur Therapie des Atemnotsyndroms bei Frühgeborenen sowie Pankreasenzyme vom Schwein kommen aber selten vor und können ersetzt werden. Hilfsstoffe sind häufiger ein Problem, etwa Gelatine aus Schweineausgangsstoff. Gelatine vom Rind ist zulässig.

Mitunter haben Patienten Vorbehalte gegen Sondennahrung, wenn sie nicht wissen, dass in der parenteralen Ernährung keine tierischen Produkte verarbeitet werden. Nährstoffe wie Kohlenhydrate und Eiweiße werden in der Regel chemisch hergestellt, Fette aus Pflanzenölen (Soja- oder Olivenöl) gewonnen.

Magnesiumstearat kann ein problematischer Hilfsstoff sein. Das Magnesiumsalz der Stearinsäure wird als Schmiermittel bei der Tablettenherstellung eingesetzt. Als Ausgangsbasis für die Gewinnung von Stearinsäure können pflanzliche Fette wie Soja-, Raps- oder Maiskeimöl, aber auch tierische Fette, zum Beispiel Milchfett, Rindertalg oder Schweineschmalz, verwendet werden. Magnesiumstearat nach Arzneibuchqualität kann also Schwein als Ausgangsmaterial beinhalten. Hersteller, die ausschließlich Magnesiumstearat aus pflanzlichen Quellen verwenden, gehen immer mehr dazu über, dies in der Fachinformation explizit auszuweisen. Ansonsten hilft eine Frage beim pharmazeutischen Unternehmer.

Alkohol ist als Hilfsstoff und Auszugsmittel in Tinkturen enthalten. Die Restmenge Alkohol in Trockenextrakten ist zwar sehr gering, aber analytisch bestimmbar. Auch Aromen können Kleinstmengen Alkohol enthalten, teilweise sind diese undeklariert.

Jedoch gilt in vielen Konfessionen des Islam der Grundsatz, dass der Gläubige seiner Gesundheit nicht schaden soll und deshalb Ausnahmen zugunsten der Gesundheit akzeptiert werden. Die Einnahme sonst prekärer Arzneimittel ist erlaubt, wenn keine Alternativen zur Verfügung stehen. Als guter Indikator kann die Zulassung in strenggläubigen Ländern wie Saudi-Arabien dienen. Ist ein Arzneimittel in der dortigen »Drug List« zu finden, kann es in der Regel als zulässig gelten (www.sfda.gov.sa/en/drugs-list). Allerdings sollte man die Zusammensetzung der Hilfsstoffe genau prüfen, denn manchmal werden länderspezifische Spezifikationen verwendet.

Weitere Datenbanken und andere Informationsquellen helfen dem Apothekenpersonal, problematische Arzneimittel zu erkennen und Alternativen zu finden. Mit der von einem Apotheker entwickelten App »whatsin« (www.whatsinmymeds.de) lassen sich unerwünschte Inhaltsstoffe leicht erkennen. Aber auch andere kritische Inhaltsstoffe, zum Beispiel bei Lactose- und Histamin-Intoleranz, und vegane Arzneimittel markiert die App. Darüber hinaus werden teilbare Medikamente besonders angezeigt.