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Arzneimittelentwicklung

Mehr auf die Patienten hören

Die besten Arzneimittel können nicht wirken, wenn sie nicht bestimmungsgemäß angewendet werden. Doch was hindert Patienten eigentlich daran, die Anweisungen ihres Arztes und Apothekers zu befolgen? Diese Frage beschäftigt zunehmend auch die Zulassungsbehörden.
Sven Stegemann
08.08.2019
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Der medizinische und pharmazeutische Fortschritt der letzten Jahrzehnte hat für die meisten chronischen und akuten Erkrankungen effektive Behandlungsmöglichkeiten geschaffen. Dennoch ist die Akzeptanz der Arzneimitteltherapie bei Patienten oft nur begrenzt, was sich in einem hohen Grad an Non-Adhärenz zeigt. Untersuchungen deuten darauf hin, dass Non-Adhärenz abhängig von der Indikation und dem Arzneimittel zwischen 25 und 80 Prozent beträgt.

Diese Zahlen decken sich mit anderen Untersuchungen, wonach bis zu zwei Drittel der abgegebenen Arzneimittel nicht eingenommen und letztlich entsorgt werden. Trotz zahlreicher Ansätze, das Problem der Non-Adhärenz zu verstehen und zu lösen, blieb der Erfolg bisher sehr beschränkt.

Patienten sind heute meist sehr gut informiert und wollen über ihre Gesundheit und Therapieziele selbst bestimmen. Für die Behandlung von chronischen Erkrankungen stehen oft unterschiedliche Möglichkeiten zur Verfügung, sodass die ärztlicherseits vorgeschlagene Arzneimitteltherapie nur eine Option ist, der nicht mehr bedingungslos Folge geleistet wird. Selbst wenn Patienten mit der verschriebenen Therapie beginnen, also primär adhärent sind, wird die Therapie sehr häufig irgendwann nicht mehr fortgeführt (sekundäre Non-Adhärenz). In diesem Fall hat das Arzneimittel für den Patienten nicht den erwarteten Nutzen gebracht oder zu anderen Problemen geführt, die dem Nutzen entgegenstanden.

Anderer Blickwinkel

Es reicht also nicht aus, ein Arzneimittel rein nach seinem klinisch-wissenschaftlichen Nutzen zu beurteilen. Berücksichtigt werden muss auch, wie es von Patienten wahrgenommen und akzeptiert wird. Die Anwender spielen damit für eine erfolgreiche Behandlung eine ebenso große Rolle wie das Arzneimittel und seine pharmakologische Wirkung selbst. Deshalb muss eine wesentlich stärkere Einbindung der Patienten auf allen Ebenen, von der Arzneimittelentwicklung bis zur Arzneimittelversorgung, erfolgen.

Es gibt verschiedene Modelle, die erfolgreich das Gesundheitsverhalten von Menschen beschreiben und damit auch, wie sie sich gegenüber einer Therapie als Patienten verhalten. Dazu zählen zum Beispiel das »Modell gesundheit­licher Überzeugungen«, die »Theorie der Schutzmotivation«, die »Theorie des geplanten Verhaltens«, die »Sozialkognitive Theorie« oder das »Modell der Erwartung in die Therapie«. Alle diese Modelle bauen auf ähnlichen Grundlagen auf. Sie berücksichtigen zum einen die Wahrnehmung einer Erkrankung und die eingeschätzte davon ausgehende Bedrohung und zum anderen die Bewältigungsmöglichkeiten, die den wahr­genommenen Nutzen einer Therapie und den zu erwartenden persönlichen Einsatz beinhalten. Aus beiden leitet der Patient seine Intention hinsichtlich der Durchführung einer Arzneimitteltherapie ab – die dann aber auch noch in die konkrete Handlung der Einnahme überführt werden muss.

In der täglichen Praxis gehen wir automatisch davon aus, dass der Patient die Verschreibung des Arztes und die Informationen des Apothekers zur Arzneimitteleinnahme als seine eigene Intention der Krankheitsbehandlung annimmt und die Therapie entsprechend durchführt. Dies lässt allerdings zwei wichtige Punkte außer Acht, nämlich zum einen, dass der Patient seine eigene Wahrnehmung hat und persönlich Erfahrung mit der Erkrankung sammelt, und zum anderen, dass die Therapie gemessen wird an dem Einsatz, den sie erfordert, und am wahrnehmbaren Nutzen für den Patienten.

Schon bei der Entwicklung berücksichtigen

Dieses Problem betrifft nicht nur die allgemeine Praxis, sondern auch die klinische und pharmazeutische Entwicklung. Der Fokus liegt hier auf der Prüfung der Wirksamkeit und Sicherheit eines neuen Wirkstoffs. Für die pharmazeutische Qualität stehen die physikochemischen Produkteigenschaften im Vordergrund, wobei die Anwend­barkeit durch die relevante Patientenpopulation als gegeben angenommen wird. Diese starke Fokussierung auf die wissenschaftlichen und technischen Aspekte eines Arzneimittels wurde in den vergangenen Jahren zunehmend infrage gestellt, da sich die zu erwartende Wirksamkeit in der Praxis, die sogenannte Effektivität, nicht nachvollziehen ließ.

Die Europäische Arzneimittelagentur (EMA) ging im Jahr 2017 mit einem Reflexionspapier zu Qualitätsaspekten bei der Entwicklung von Arzneimitteln, die von alten Patienten eingenommen werden, einen ersten Schritt in Richtung einer direkten Involvierung von Patienten in die Gestaltung und Entwicklung des Arzneimittels. Demnach sollen nun die Aspekte der Anwendbarkeit durch ältere Patienten, etwa das Entnehmen des Arzneimittels aus der Verpackung, die sichere Schluckbarkeit und die Unterscheidbarkeit von anderen Arzneimitteln, in der Entwicklung berücksichtigt werden.

Leitlinien der

Nun ist auch die US-Behörde FDA gefolgt und hat begonnen, eine stärkere Patientenzentrierung in der Arzneimittelentwicklung zu etablieren. Innerhalb der kommenden beiden Jahre will die FDA Leitlinien zu einer sogenannten Patienten-fokussierten Arzneimittelentwicklung (PFDD) erlassen. Ziel ist eine bessere Involvierung von Patienten und Berücksichtigung ihrer Stimme in der Arzneimittelentwicklung und -zulassung. Hierzu sollen die Leitlinien Vorgehensweisen etablieren, die eine systematische Erfassung der Wünsche und Erfahrungen von Patienten ermöglichen. Im Speziellen sind dies:

Zur Erstellung der entsprechenden Leitlinien hat die FDA damit begonnen, Workshops zu den einzelnen Themenbereichen mit allen Interessensvertretern zu veranstalten. Die erste einer Reihe von vier methodischen Leitlinien für die patientenorientierte Arzneimittelentwicklung beschäftigt sich damit, wie Interessensgruppen, etwa Patienten, Forscher, Medizinproduktentwickler, Patientenerfahrungsdaten und andere relevante Informationen von Patienten und Pflegepersonal für die Entwicklung von Medizinprodukten und die Entscheidungsfindung bei der Zulassung sammeln und übermitteln können.

Diese erste Leitlinie beschreibt Methoden der Gewinnung von Informationen aus der Erzählperspektive der Patienten in der frühen Phase einer Entwicklung bis hin zu methodisch fundierten Datenerfassungsinstrumenten, die in klinischen Studien angewendet werden könnten. Die so erhaltenen kontinuierlichen Rückmeldungen von Patienten sollen dann sowohl in der klinischen und pharmazeutischen Entwicklung berücksichtigt werden als auch in der Nutzen-Risiko-Bewertung.

Zügiges Umdenken erforderlich

Die stärkere Einbindung von Patienten in die Arzneimittelentwicklung dient damit einer Arzneimittelentwicklung, die neben den reinen klinischen Effekten auch die Akzeptanz im Auge hat. Je mehr die Erwartungen der Patienten erfüllt werden und je geringer die Belastung und der Aufwand der Therapie sind, desto eher wird der Arzneimitteltherapie Priorität gegeben. Damit verbunden ist auch die Hoffnung, dass sich die Adhärenz und damit die Effektivität verbessern. Leitlinien der Zulassungsbehörden sind dabei ein wichtiger Bestandteil, weil sie sowohl eine methodische und ana­lytische Heran­gehensweise beschreiben als auch die zur Zulassung relevanten Dokumentationen festlegen.

Die zunehmend patientenorientierte Arzneimittelentwicklung bedeutet einen gewissen Paradigmenwandel in der Entwicklung von Arzneimitteln, der sich allerdings in den kommenden Jahren schnell vollziehen sollte. Dies gilt nicht zuletzt, weil sich die Menschen in unserer digitalen Informationsgesellschaft zunehmend selbstbestimmt verhalten – auch was ihre Therapieentscheidungen angeht.

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