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Zwei Tote durch falsche Infusion

Medikamente werden genauer untersucht

Nach der mutmaßlichen Verwechslung von Infusionslösungen bei einer Klinik in Göppingen mit zwei Todesfällen laufen die Ermittlungen auf Hochtouren. Die beiden gestorbenen Patienten, eine 62-Jährige und ein 78-Jähriger, sollen am Montag obduziert werden, wie ein Sprecher der Staatsanwaltschaft am Donnerstag mitteilte. Die verabreichten Medikamente werden genauer untersucht, ob wirklich darin war, was auf der Packung stand.
21.09.2018  11:08 Uhr

Ihnen und drei Männern im Alter von 69, 78 und 80 Jahren sowie einer 55 Jahre alten Frau war in der Nacht zum Mittwoch mutmaßlich eine falsche Infusion verabreicht worden. Klinik und Polizei gehen von einem Unglücksfall aus. Den vier letztgenannten Patienten geht es inzwischen wieder besser. Sie würden keine gesundheitlichen Folgeschäden davontragen, wie Matthias Fischer, der Chefarzt der Anästhesie der Klinik am Eichert mitteilte. Bei einem weiteren Patienten sei noch unklar, ob er gleichfalls eine falsche Infusion erhalten habe. Bei allen Patienten seien Blutproben entnommen worden, um zu klären, ob sie tatsächlich die Lösung erhielten.

Noch ist rätselhaft, wie es zur Verwechslung der Infusionslösung zur Schmerzlinderung durch die examinierte Pflegekraft kommen konnte. Alle betroffenen Patienten bekamen eine Infusionstherapie zur Schmerzlinderung. Bei dieser Kurzinfusion wird das Schmerzmittel in der Regel in Kochsalzlösung als Trägerlösung eingespritzt und über einen zentralen Venenkatheter infundiert. In den vorliegenden Fällen wurde statt Kochsalzlösung jedoch eine Infusion mit Ropivacain, einem Lokalanästhetikum, als Trägerlösung verwendet. Das Ropivacain-Präparat wird normalerweise zur regionalen Schmerztherapie über kleine, tragbare Pumpen verabreicht. Bei Überdosierung innerhalb eines kurzen Zeitraums kann Ropivacain Herz-Rhythmus-Störungen auslösen. Der Nachtdienst habe eine routinemäßige Therapie mit dem Schmerzmittel mit falscher Trägerform zubereitet, , teilte der Medizinische Geschäftsführer der Alb-Fils-Kliniken, Ingo Hüttner mit. 

Auf dem Stockwerk waren in jener Nacht drei examinierte Pflegekräfte für 63 Patienten zuständig. Es sei eine ganz normale Nacht gewesen und es habe auch keine übermäßigen Zugänge gegeben, sagte Hüttner. Der Chef des Aufsichtsrats des Krankenhauses, Landrat Edgar Wolff, und auch die Klinik selber sprachen von einem tragischen Unglücksfall. Der Pflegekraft sei offensichtlich ein fataler Fehler widerfahren, sagte Wolf. Die betroffene Mitarbeiterin gilt nach Angaben der Klinikleitung als sehr erfahren und ist seit über 25 Jahren bei dem Klinikum beschäftigt. Die Angehörigen und betroffenen Mitarbeiter würden durch Notfallseelsorger betreut.

Die Behörden ermitteln gegen die Frau wegen des Verdachts der fahrlässigen Tötung und der fahrlässigen Körperverletzung. Es deutete zunächst nichts darauf hin, dass die Pflegerin mit Vorsatz gehandelt hat. Um Klarheit über die Todesursache zu bekommen werden die Leichen am Montag obduziert. Einem Polizeisprecher zufolge sollen auch die verabreichten Medikamente untersucht werden. «Wir verlassen uns nicht darauf, was auf der Packung steht. Da schauen wir genauer hin.»

Eugen Brysch, Vorstand der Deutschen Stiftung Patientenschutz, sagte, aus den Fehlern in Göppingen müssten schnell Konsequenzen gezogen werden. Er forderte eine lückenlose, standardisierte und elektronische Kontrolle der Medikamentenabgabe in allen Krankenhäusern. Intelligente Systeme könnten dann feststellen, ob das richtige Medikament beim richtigen Patienten lande. «Patienten müssen darauf vertrauen können, dass sie im Krankenhaus sicher sind und richtig behandelt werden.»

Die Alb Fils Kliniken scheinen nach eigenen Angaben jedoch bereits nach den gängigsten Standards zur Fehlervermeidung zu arbeiten: Zu den Maßnahmen zählten unter anderem das aufmerksame Lesen der Etiketten auf den Medikamenten bei der Vorbereitung und der Verabreichung, die standardisierte Verwendung eines Etikettierungssystems, die grundsätzliche Beschriftung von Medikamenten, eine klare Ordnung in den Bereichen, in denen die Medikamente gelagert werden und die Kontrolle durch eine zweite Person. Die Verordnung erfolge bereits über eine digitale, standardisierte Liste der hauseigenen Klinikapotheke, um eine eindeutige Medikation und Dosierung für jeden einzelnen Patienten zu gewährleisten.

«In den vorliegenden Fällen handelt es sich weder um ähnlich klingende, noch um ähnlich aussehende Medikamente», erklärte Wolfgang Schmid, Kaufmännischer Geschäftsführer. «Ein tragischer Vorfall, der nicht vorkommen darf. Bei den aktuellen Vorkommnissen handelt es sich um einen höchst individuellen Fehler, den wir in dieser Tragweite in unseren Kliniken noch nie hatten und sehr bedauern.» (PZ/dpa)

Foto: Fotolia/sudok1

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