Lebenswichtiges Mundwasser

Täglich werden ein bis zwei Liter Speichel gebildet; ins Bewusstsein gelangt dies aber erst bei zu viel oder zu wenig Feuchtigkeit im Mund. Beeinflussen Medikamente oder Erkrankungen den Speichelfluss, suchen Patienten fachkundigen Rat in der Apotheke.

Man unterscheidet kleine und große Speicheldrüsen. Die drei großen paarig angeordneten Speicheldrüsen sind eigenständige begrenzte Organe. Etwa 1000 kleinere Speicheldrüsen befinden sich in der Schleimhaut von Mund, Lippen und Rachen. Alle Speicheldrüsen sind sehr ähnlich aufgebaut. Aus einem Endstück (Azini) führen Kanäle zu verschiedenen Ausgangsstellen im Mund. Bindegewebe, Blut- und Lymphgefäße, Lymphgewebe sowie Nervenfasern umgeben die Azini und die Kanäle.

90 Prozent des Speichels werden von den großen Speicheldrüsen produziert: den Ohrspeicheldrüsen (Glandula parotis) vor den Ohren, den Unterkieferdrüsen (Glandula submandibularis) an der Innenseite des Unterkiefers und den Unterzungendrüsen (Glandula sublingualis) unter der Zunge.

Zwischen 500 bis 2000 ml Speichel fließen innerhalb von 24 Stunden. Dies folgt einem circadianen Rhythmus: überwiegend tagsüber, nachts deutlich reduzierter. Ein zähes Basalsekret dient der ständigen Befeuchtung. Reize wie Geruch, Geschmack, Berührung der Mundschleimhaut oder der Gedanke an schmackhafte Speisen erhöhen reflexartig die Produktion eines dünnflüssigen Sekrets. Zusätzlich verstärkt Kauen den Speichelfluss. Auch psychische Faktoren wie Angst oder Stress haben Einfluss.

Die Ohrspeicheldrüsen sezernieren durch parasympathische Aktivität serösen dünnflüssigen Speichel, wenn Acetylcholin mit muscarinartigen Rezeptoren der Speicheldrüse reagiert. Die Stimulation des sympathischen Nervensystems durch Noradrenalin und Adrenalin senkt den Speichelfluss: Bevorzugt muköser dickflüssiger Speichel wird aus Zungen- und Unterkieferdrüsen sezerniert.

Speichel setzt sich zu 99,5 Prozent aus Wasser und zu 0,5 Prozent aus gelösten Bestandteilen wie Elektrolyten, Proteinen und Enzymen zusammen. Bei Ruhesekretion liegt der pH-Wert zwischen 6,5 und 6,9, nach Stimulation etwa bei 7,0 bis 7,2.

Die Befeuchtung der Mundhöhle ist eine wichtige Voraussetzung für den Schluckvorgang und das Sprechen. Geschmacksstoffe werden gelöst und den Geschmacksknospen zugeführt, auch das Riechen ist beeinflusst.

Speichel sorgt auch für die Vorverdauung von Kohlenhydraten (Amylase) und Fetten (Zungengrundlipase), schützt die Mundschleimhaut und die residente Mundflora, stabilisiert den Zahnschmelz durch Säureneutralisation und Remineralisierung und unterstützt das Immunsystem als erste Abwehrstation von Krankheitserregern (Lysozym, Immunglobulin A, Laktoferrin und Histatin). Die Haptocorrine (von den Speicheldrüsen sezernierte Glykoproteine aus der Gruppe der Transcobalamine) ermöglichen zusammen mit dem intrinsischen Faktor des Magens die Absorption von Vitamin B12.

Eine Speichelmenge von 0,1 bis 0,25 ml/min in Ruhe und weniger als circa 0,7 ml/min nach Stimulation bezeichnet man als Hyposalivation (Tabelle 1). Angst, Stress, Schnarchen, Genussmittel wie Tabak oder Alkohol, Missbrauch von Drogen wie Cannabis oder Amphet-aminen, hormonelle Veränderungen, trockene Heizungsluft sowie Flüssigkeitsmangel durch ungenügendes Trinken oder zu hohen Flüssigkeitsverlust (Sport, Durchfall, Erbrechen) vermindern die Speichelproduktion. Auch mit zunehmendem Alter wird weniger sezerniert

Befindet sich zu wenig Speichel im Mund, können seine physiologischen Aufgaben nicht richtig erfüllt werden. Längerfristig hat dies weitreichende Folgen wie schmerzhafte Rötungen und Entzündungen, Mundwinkelrhagaden, Mund- und Zungenbrennen oder Foetor ex ore (Mundgeruch). Das Tragen von Prothesen kann erschwert sein. Zahngesundheit und Gesamtmilieu der Mundhöhle sind eingeschränkt: Das Risiko für kariöse Zähne oder Infektionen mit Pilzen, Viren oder Bakterien durch Verringerung des oralen pH-Werts ist erhöht.

Ist die Speichelproduktion dauerhaft um mehr als 50 Prozent reduziert, liegt eine Xerostomie vor. Die Hauptursachen einer Xerostomie sind Arzneimittelnebenwirkungen, Grunderkrankungen (Diabetes, Sjögren-, Heerfordt-Syndrom) oder eine Radiojod- oder Strahlentherapie. Mehr als 400 verschiedene Arzneistoffe haben die Nebenwirkung Xerostomie.

Bei der Einnahme von fünf oder mehr Arzneimitteln liegt das Risiko für eine Xerostomie bei 50 Prozent. Ursächlich sind vor allem die anticholinergen Haupt- und Nebenwirkungen der verschiedenen Medikamente, die in der anticholinergen Last (anticholinergic burden, ACB) münden und in diversen Skalen gelistet sind (siehe auch Titelbeitrag in PZ 23/2023).

Einen besonders hohen anticholinergen Score haben Antidepressiva, Anti-Parkinson-Mittel, Urologika, Chemotherapeutika, einige Antihypertensiva sowie Antihistaminika. Durch periphere Rezeptorblockade bewirken Anticholinergika eine sehr starke Mundtrockenheit. Tricyclische Antidepressiva hemmen die Speichelsekretion durch zentrale Inaktivierung der Acetylcholin-Rezeptoren.

Viele Patienten nehmen die Mundtrockenheit als unabänderlich oder als Alterserscheinung hin. Ärztlicherseits zählt die Nebenwirkung Xerostomie oft nur zu den Befindlichkeitsstörungen.

Allerdings hat die resultierende Dysphagie erhebliche Folgen, denn sie erschwert Sprechen, Schlucken und die Aufnahme fester Stoffe. Die schlechtere Löslichkeit von Geschmacksstoffen verringert den Appetit und die Nährstoffbilanz

Auch die Therapieadhärenz leidet erheblich. Werden Tabletten nicht mit genügend Flüssigkeit eingenommen, können sie an der Schleimhaut der Speiseröhre anhaften und Erosionen auslösen. Zudem tritt die Wirkung verzögert ein.

Ist das Trockenheitsgefühl vorwiegend abends quälend, trinken die Betroffenen mehr. Häufige nächtliche Toilettengänge mit erhöhtem Sturzrisiko und Tagesmüdigkeit sind die Folgen. Möglicherweise können Arzneimittel mit anticholinerger Nebenwirkung bevorzugt morgens eingenommen werden; dann ist diese Nebenwirkung am Abend nicht mehr so spürbar. Das Apothekenpersonal kann empfehlen, zuckerfreie Bonbons anstatt eines Getränks zur Linderung der Trockenheit zu bevorzugen.

Stammkunden lassen sich durch ihre Medikation identifizieren; zudem kaufen viele Betroffene immer wieder Bonbons. Das Apothekenpersonal kann eine Medikationsanalyse anbieten. Antihistaminika der ersten Generation, auch in OTC-Schlafmitteln, sind zu vermeiden.

Gerade im Sommer, bei großer Hitze oder verringertem Durstgefühl macht die Mundtrockenheit besonders zu schaffen. Einfache Tipps, die in der Apotheke kommuniziert werden können, helfen, den Speichelfluss anzuregen und einer Mundtrockenheit vorzubeugen:

• reichlich Obst und Gemüse essen,
• Bonbons lutschen oder Kaugummis kauen,
• gleichmäßig genügend Flüssigkeit (Trinkplan) trinken, vorwiegend bis 17 Uhr,
• nachts einen Luftbefeuchter aufstellen.

Synthetischer Speichel ist nur zur Behandlung krankheitsbedingter Mundtrockenheit bei onkologischen oder Autoimmunerkrankungen zugelassen und somit erstattungsfähig (Anlage I: Zugelassene Ausnahmen zum gesetzlichen Verordnungsausschluss nach § 34 Abs. 1 Satz 2 SGB V).

Trotz aller Finesse in der Zusammensetzung gibt es keinen wirklich geeigneten Speichelersatz, sodass Patienten verschiedene Maßnahmen ausprobieren müssen. In sehr schweren Fällen regt das Parasympathomimetikum Pilocarpin die Sekretion exokriner Drüsen wie der Speicheldrüse an (Tabelle 2).

Beim Anblick einer leckeren Speise oder von Genussmitteln oder angeregt vom Duft von Gewürzen läuft einem das Wasser im Mund zusammen: Das ist normal.

Von Hypersalivation spricht man, wenn entweder zu viel Speichel gebildet wird (Tabelle 1) oder dieser bedingt durch eine Schluckstörung nicht ausreichend abfließen kann. Dann läuft er aus dem Mund nach außen oder staut sich im Rachen mit der Gefahr einer Aspiration und lebensgefährlichen Lungenentzündung.

Was kann die Ursache sein? Anatomische Probleme im Mund-Kiefer-Bereich oder der Verlust von mehreren Zähnen führen zu einer Bissfehlstellung: Zähne und Lippen schließen nicht richtig. Dies kann den Schluckvorgang stören, der Speichel tropft aus dem Mund. Intoxikationen (Quecksilber, Pestizide), Infektionen (Tollwut) oder Entzündungen im Mund-Rachen-Raum (Epiglottitis, Stomatitis) oder der Speicheldrüsen triggern die vermehrte Speichelproduktion.

Für Medikamente wie Antipsychotika, Parasympathomimetika, herzwirksame Glykoside, Koffein und Nikotin, Chinin, Theophyllin, Clonazepam, Morphin und Apomorphin ist die Nebenwirkung Hypersalivation beschrieben. Als weitere Ursache erwähnt die S2k-Leitlinie »Hypersalivation« der Deutschen Gesellschaft für HNO-Heilkunde (gültig bis 2023) neurologische Erkrankungen, Morbus Parkinson (Kasten), amyotrophe Lateralsklerose, Epilepsie oder Schlaganfall.

Ist allein die Koordination des Schluckvorgangs gestört, spricht man von einer Sialorrhö. Da die Speichelkontrolle erst ab dem 18. Lebensmonat wirklich ausgereift ist, zeigen Kleinkinder oft einen verstärkten Speichelfluss.

Entzündungen der Speicheldrüsen können eine oder mehrere Kopfspeicheldrüsen betreffen; man spricht von Sialadenitis. Bei einer Parotitis sind die Ohrspeicheldrüsen entzündet. Der Verlauf kann akut oder chronisch sein, die Drüsen schwellen schmerzhaft an.

Zu den Ursachen zählen Autoimmunerkrankungen, bakterielle sowie virale Infektionen oder Abflusshindernisse in den Drüsengängen (Tabelle 3). Das Risiko steigt bei schlechter Mundhygiene, Mangelernährung, Störungen des Elektrolyt- und Wasserhaushalts (cave Diuretika), Mundtrockenheit (cave Anticholinergika) sowie bei anatomisch bedingten Veränderungen der Ausführungskanäle der Speicheldrüsen.

Mumps (Ziegenpeter), verursacht durch das Paramyxo-Virus, ist die bekannteste akute virale Speicheldrüsenentzündung mit meist einseitiger Schwellung der Ohrspeicheldrüse (Hamsterbacke). Jede Bewegung des Mundes führt zu starken Schmerzen. Die Behandlung erfolgt symptomatisch mit Analgetika und Antipyretika. Die Impfung wird von der Ständigen Impfkommission (STIKO) Kindern ab einem Alter von elf Monaten empfohlen; meist wird kombiniert gegen Masern, Mumps, Röteln und Varizellen geimpft.

Etwa 80 Prozent der Speichelsteine bilden sich in den Unterkieferdrüsen. Ein Viertel der Patienten hat multiple Steine, die aus Calciumphosphat, Magnesium und Carbonat bestehen. Um einen Kristallisationskern (Nidus) fallen die Salze während eines Speichelstaus aus. Die Hyposalivation bremst die Steinbildung, eine Hypersalivation fördert sie und kann zu Rezidiven oder einer Speicheldrüseninfektion führen.

Wird der Speichelfluss zum Beispiel durch Essen angeregt und verhindert der Stein den Abfluss, kommt es zur schmerzhaften Schwellung der Drüse. Die Diagnostik erfolgt durch Ertasten, Bildgebung (Computertomografie, Sonografie, Sialografie) oder einen Provokationstest (Sialagogum).

Therapeutisch wird der Speichelfluss zur Ausschwemmung eines Steins mit Sialagoga angeregt. Dabei werden alle zwei bis drei Stunden Zitronenstücke oder -bonbons gelutscht. Kleinere Steine können aus den Drüsengängen spontan abgehen oder herausgedrückt werden. Bei hartnäckigen Beschwerden können Steine operativ entfernt werden.

Das Apothekenpersonal kann bei geschwollenen Speicheldrüsen weitere Tipps geben. So fördern ausreichendes Trinken in kleinen Schlucken, weiche Nahrung und eine gute Mundpflege den Heilungsprozess. Schmerzstillende und entzündungshemmende Medikamente sowie kühlende Umschläge lindern und wirken abschwellend.

Sowohl eine Hyper- als auch eine Hyposalivation sind sehr belastend für Betroffene. Für Parkinson-Patienten kann das Zuviel an Speichel im Mund, verbunden mit Schluckstörungen, zu Depressionen und sozialem Rückzug führen. Unter Xerostomie, einer häufigen Nebenwirkung von Medikamenten, leiden viele Patienten. Die Lebensqualität ist stark eingeschränkt und die Adhärenz gemindert. Das Apothekenpersonal kann mit dem Arzt im Rahmen der Medikationsanalyse in Kontakt treten und den Menschen und ihren Angehörigen empathisch hilfreiche Tipps zur Linderung der Beschwerden geben.