Inhalativa

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Kleine Fehler, große Folgen

Asthma und die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) zählen zu den häufigsten chronischen Erkrankungen in Deutschland. Ihre medikamentöse Behandlung stützt sich fast ausschließlich auf inhalative Arzneistoffe: kurz- und langwirksame Bronchodilatatoren, inhalative Corticosteroide und deren Kombinationen. Der entscheidende Vorteil der Inhalation liegt darin, dass der Wirkstoff direkt am Wirkort – den Bronchien und Bronchiolen – verfügbar ist. Das verbessert den the¬rapeutischen Effekt und reduziert systemische Nebenwirkungen. Doch dieser Vorteil ist nur dann gegeben, wenn die Inhalation korrekt durchgeführt wird.

Hier liegt ein gravierendes, oft unterschätztes Problem. Fehlanwendungsraten von 50 bis über 90 Prozent sind in der Fachliteratur gut belegt (5, 6). Eine aktuelle Studie mit hospitalisierten COPD-Patienten fand heraus, dass fast 70 Prozent aller untersuchten Inhalatoren fehlerhaft eingesetzt wurden. Kritische Fehler, zum Beispiel die Unfähigkeit, den Atem ausreichend nach Inhalation anzuhalten oder die fehlende Koordination zwischen Auslösen des Sprühstoßes und Einatmung, lagen bei 65,6 Prozent vor, ein unzureichender inspiratorischer Spitzenfluss bei 13,8 Prozent. Mehr als vier von fünf der eingeschlossenen Patienten verwendeten mindestens einen Inhalator suboptimal (7). Diese Zahlen gelten für Patienten, die ihre Inhalatoren teils seit Jahren anwenden – und nicht für Neuverordnungen.

Die Konsequenzen sind klinisch bedeutsam: Kritische Anwendungsfehler sind mit mangelhafter Symptomkontrolle, häufigeren Exazerbationen, vermehrten Krankenhausaufenthalten und erhöhten Gesundheitskosten assoziiert (6). Häufigkeit und Schwere von Exazerbationen wiederum erhöhen das Mortalitätsrisiko bei COPD-Patienten nachweislich (8).

Die Apotheke ist als niedrigschwelliger Anlaufpunkt besonders geeignet, um dieser Situation entgegenzuwirken. Seit Einführung der pharmazeutischen Dienstleistungen (pDL) gehört die erweiterte Einweisung in die korrekte Inhalationstechnik zu den abrechnungsfähigen Leistungen. Sie ist eine der wirksamsten Maßnahmen, die Apotheker für diese Patientengruppe erbringen können.

Die auf dem Markt befindlichen Inhalationssysteme lassen sich in vier Hauptgruppen einteilen, die sich hinsichtlich des Wirkprinzips, der Anforderungen an den Patienten und typischen Fehlerquellen unterscheiden (Tabelle 1).

Das klassische Dosieraerosol (DA) enthält den Wirkstoff in einem unter Druck stehenden Behälter, gelöst oder suspendiert in einem Treibmittel, meist auf Basis von Hydrofluoralkanen. Beim Auslösen des Sprühstoßes entsteht eine Aerosolwolke, die der Patient koordiniert mit einem langsamen, tiefen Atemzug inhalieren muss. Diese Hand-Atem-Koordination ist eine der zentralen Herausforderungen. Atemzug-getriggerte Systeme lösen den Sprühstoß automatisch aus, sobald der Patient einzuatmen beginnt, und umgehen damit das Koordinationsproblem weitgehend.

Bei Pulverinhalatoren (DPI, Dry Powder Inhalers) liegt der Wirkstoff als Pulver vor und wird durch den inspiratorischen Atemfluss des Patienten dispergiert beziehungsweise desagglomeriert und in die Lunge transportiert. Da dieser Mechanismus von einer ausreichend kräftigen Einatmung abhängt, ist der inspiratorische Spitzenfluss (Peak Inspiratory Flow, PIF) ein zentraler Parameter. Ist er zu niedrig, wird das Pulver nicht ausreichend dispergiert, wodurch Wirkstofffreisetzung und pulmonale Deposition beeinträchtigt sein können. Devices mit niedrigem Widerstand erfordern meist höhere inspiratorische Fluss¬raten, während bei Devices mit höherem Widerstand häufig geringere Flüsse ausreichen.

Darüber hinaus gibt es einen treibgasfreien Soft-Mist Inhalator, der durch mechanische Energie in Form von Federkraft eine langsame, feine Aerosolwolke erzeugt. Diese bewegt sich wesentlich langsamer als beim Dosieraerosol, was die Koordinationsanforderung reduziert und die Wirkstoffdeposition in der Lunge verbessert. Das Gerät gegen einen Federwiderstand zu drehen, kann für Patienten mit eingeschränkter Handkraft jedoch schwierig sein.

Vernebler verwandeln eine wässrige Arzneistofflösung durch Ultraschall oder Druckluft in ein inhalierbares Aerosol. Der Patient atmet durch ein Mundstück oder eine Maske. Die Wirkstoffdeposition ist hierbei in der Regel geringer als bei korrekt angewendeten DA oder DPI. Vernebler werden vor allem bei schweren Exazerbationen, bei Kindern und bei Patienten eingesetzt, die andere Inhalatoren nicht korrekt bedienen können. Sie erfordern vonseiten des Patienten praktisch keine Technik, aber einen größeren Zeitaufwand und eine regelmäßige Gerätedesinfektion.

Fehler in der Anwendung von Inhalatoren sind häufig und betreffen nahezu alle Devices. Für Dosieraerosole sind insbesondere folgende Anwendungsfehler typisch:

• nicht ausreichende Hand-Atem-Koordination (Sprühstoß zu früh oder zu spät in Relation zur Inhalation ausgelöst),
• Kappe nicht entfernt,
• Gerät nicht senkrecht mit Mundstück nach unten gehalten,
• Schütteln vergessen (bei Suspensionsaerosolen),
• Inhalation zu schnell und zu flach,
• Atem nach der Inhalation nicht angehalten,
• vor der Inhalation nicht ausreichend tief ausgeatmet.

Manche Dosieraerosole enthalten außerdem eine Lufteintrittsöffnung am Geräteboden, die, wenn sie mit den Fingern abgedeckt wird, die Aerosolbildung beeinträchtigen kann.

Auch bei Pulverinhalatoren treten wiederkehrende, gerätespezifische Anwendungsfehler auf:

• vor der Inhalation in das Device ausgeatmet (die entstehende Feuchtigkeit verklumpt das hygroskopische Pulver),
• Device in feuchter Umgebung aufbewahrt,
• zu langsam oder zu flach eingeatmet,
• Atem nicht angehalten.

Außerdem besteht die Gefahr, dass Patienten Kapseln zur Inhalation schlucken, wenn nur die Nachfüllpackung ohne Inhalator verordnet wurde.

Beim Soft-Mist-Inhalator zeigen sich ebenfalls charakteristische Fehlerquellen in der Anwendung:

• Schutzkappe nicht geöffnet,
• Patrone nicht korrekt eingesetzt,
• Reihenfolge der Anwendung nicht eingehalten (drehen – öffnen – drücken),
• zu früh oder zu spät im Verhältnis zur Einatmung ausgelöst,
• nicht langsam und tief genug eingeatmet,
• nach der Inhalation den Atem nicht angehalten,
• vor der Inhalation in das Mundstück ausgeatmet,
• Mundstück nicht dicht mit den Lippen umschlossen,
• Luftschlitze mit den Fingern verdeckt,
• Dosisanzeige beziehungsweise verbleibende Anzahl der Hübe nicht beachtet.

Das Dosieraerosol gehört zu den am häufigsten verordneten Inhalatorsystemen in Deutschland, daher ist es bei der Einweisung in die korrekte Anwendung besonders wichtig, die einzelnen Schritte systematisch zu vermitteln.

Der Spacer ist das einfachste und wirksamste Hilfsmittel bei Koordinationsproblemen. Er entkoppelt den Sprühstoß zeitlich von der Inhalation und verringert die Depositionsrate im Mund-Rachen-Raum erheblich. Das erhöht nicht nur die pulmonal verfügbare Wirkstoffmenge, sondern reduziert auch lokale Nebenwirkungen wie Mundsoor und Heiserkeit bei der Inhalation von Corticosteroiden. Dosieraerosole sollten nach Möglichkeit mit Spacer verwendet werden, sofern keine besonderen Gründe dagegensprechen. Das gilt besonders für Kinder, ältere Patienten und solche mit Koordinationsschwierigkeiten sowie für alle, die regelmäßig inhalative Corticosteroide verwenden.

Eine aktuelle Metaanalyse zeigt, dass Schulungen die Inhalationstechnik bei Asthma- und COPD-Patienten deutlich verbessern können. Sowohl bei Pulverinhalatoren als auch bei Dosieraerosolen nahm die Zahl kritischer und sonstiger Anwendungsfehler nach einer Schulung signifikant ab. Für Dosieraerosole zeigte sich zudem, dass der Schulungserfolg von der Art der Instruktion abhängt: Besonders wirksam waren wiederholte Demonstrationen mit anschließender Übung bis zur fehlerfreien Anwendung (9).

Wie viel sich durch wiederholte gezielte Schulung erreichen lässt, zeigt eindrücklich eine weitere aktuelle Studie an 96 hospitalisierten Patienten, die aufgrund einer akuten Exazerbation stationär aufgenommen wurden. Insgesamt wurden 160 Inhalatoren bewertet. Nahezu sieben von zehn Inhalatoren (69,4 Prozent) wurden fehlerhaft angewendet. Der mit Abstand häufigste Grund waren kritische Anwendungsfehler, die bei 65,6 Prozent der Geräte nachgewiesen wurden. Ein unzureichender inspiratorischer Spitzenfluss lag bei 13,8 Prozent der Inhalatoren vor und betraf damit jeden siebten Inhalator (7). Mithilfe des Teach-to-Goal-Prinzips (Kasten) sank die Rate nach einer einzigen gezielten Schulung auf 20,6 Prozent, nach einer zweiten auf 9,4 Prozent und nach einer dritten auf 5,6 Prozent (7).

Es gibt kein universell überlegenes Inhalationssystem. Die Devicewahl sollte individuell anhand mehrerer Patientenfaktoren erfolgen. Die wichtigsten sind inspiratorischer Spitzenfluss, manuelle Geschicklichkeit und Handkraft, außerdem Koordinationsvermögen sowie kognitive Fähigkeiten (Tabelle 1, S. 21).

Bei Trockenpulverinhalatoren ist der inspiratorische Spitzenfluss ein entscheidender Parameter. Ist er zu gering, wird das Pulver nicht ausreichend dispergiert, was die Wirkstofffreisetzung und die Deposition in der Lunge beeinträchtigen kann. Welche Flussrate erforderlich ist, hängt vom Devicewiderstand ab: Bei Hochwiderstandsgeräten können etwa 30 l/min ausreichen, bei Inhalatoren mit geringerem Widerstand sind häufig höhere Werte bis etwa 60 l/min erforderlich (11). Patienten mit schwerer COPD, akuter Exazerbation oder multimorbiden Erkrankungen erreichen diese Schwellenwerte möglicherweise nicht und kommen damit für bestimmte Pulverinhalatoren nicht infrage. Der PIF kann mit standardisierten Handgeräten gemessen werden; diese Methode sollte stärker in der Apothekenpraxis etabliert werden.

Kognitive Fähigkeiten und Koordination bestimmen, ob ein Patient in der Lage ist, die Handlungsschritte korrekt und reproduzierbar auszuführen. Dosieraerosole sind für kognitiv eingeschränkte Patienten besonders fehleranfällig. Atemzug-getriggerte Systeme oder Pulverinhalatoren können hier eine bessere Option sein, sofern der PIF ausreichend ist. Grundregel für die Apothekenberatung: so wenige Devices wie möglich je Patient, und möglichst keinen Devicewechsel ohne zwingenden Grund. Ein bewährtes, gut beherrschtes Gerät ist einem theoretisch überlegenen, aber fehlerhaft angewendeten Gerät möglichst vorzuziehen.

Der erste Schritt bei jeder Abgabe eines Inhalators sollte eine kurze Einschätzung des Patienten sein: Handelt es sich um eine Erst- oder Folgeverordnung? Hat sich das Gerät geändert? Gibt es Anzeichen für Fehlanwendung oder einen gestiegenen Verbrauch der Bedarfsmedikation? Als einfache Einstiegsfrage hat sich bewährt: »Hilft Ihnen Ihre aktuelle Therapie beim Atmen?« Diese offene Frage ermöglicht den Einstieg in ein weiteres Beratungsgespräch und erfasst rasch, ob die Wirkung als ausreichend erlebt wird.

Warnsignale für Fehlgebrauch sind zum Beispiel ein steigender Verbrauch der Bedarfsmedikation, bei Asthmapatienten häufiger als zweimal in der Woche, sowie nächtliches Erwachen mit Atemnot, häufige Exazerbationen und eine subjektive Wirkungslosigkeit der Therapie trotz vermeintlich regelmäßiger Anwendung (3).

Ein erhöhter Verbrauch kurzwirksamer β2-Agonisten (SABA) in den Wochen vor einer Exazerbation ist ein mögliches Frühzeichen, das in der Apotheke durch eine Reichweitenkontrolle erkannt werden kann.

Daran sollte sich eine strukturierte Überprüfung der Anwendung anschließen. Eine Beratungscheckliste zeigt, wie sich dieses Vorgehen in der Apotheke strukturiert umsetzen lässt (Tabelle 2).

In der modernen Asthmatherapie hat sich das Konzept (S)MART etabliert. Die Abkürzung steht für (Single) Maintenance And Reliever Therapy: Ein einziger Inhalator mit der Fixkombination aus einem inhalativen Corticosteroid (ICS) und dem schnellwirksamen Langzeit-Betamimetikum (LABA) Formoterol wird sowohl zur Dauertherapie als auch zur Bedarfstherapie eingesetzt. Dies kann die Komplexität einer Therapie reduzieren und die Adhärenz verbessern.

Das AIR-Prinzip der Global Initiative for Asthma (GINA), einer 1993 gegründeten internationalen Fachinitiative, beschreibt die alleinige Bedarfstherapie mit niedrig dosiertem ICS in Kombination mit einem rasch wirksamen Bronchodilatator wie zum Beispiel Formoterol: AIR steht hier für Anti-Inflammatory Reliever. Bei Symptomen wird nicht nur eine rasche Bronchodilatation erzielt, sondern gleichzeitig eine antientzündliche Therapie ermöglicht.

Bei COPD hat sich die Kombination aus LABA und langwirksamen Anticholinergika (LAMA) als Therapiestandard etabliert, bevorzugt als Single-Inhaler-Therapie für eine bessere Adhärenz (1). ICS werden bei COPD nur gezielt eingesetzt, insbesondere bei erhöhtem Exazerbationsrisiko und einer Bluteosinophilenzahl über 300 Zellen pro Mikroliter oder bei gleichzeitig bestehendem Asthma. Zu bedenken ist dabei, dass ICS bei COPD das Pneumonierisiko erhöhen können und daher bei fehlender Asthmakomponente oder Eosinophilenzahlen unter 100 Zellen pro Mikroliter eher nicht eingesetzt werden sollen (1).

Inhalative Arzneistoffe sind im Vergleich zu systemisch verabreichten generell gut verträglich. Dennoch sind einige unerwünschte Wirkungen relevant und sollten bei der Beratung angesprochen werden. Bei ICS sind Heiserkeit beziehungsweise eine raue Stimme (Dysphonie) und Mundsoor die häufigsten lokalen Nebenwirkungen. Beide entstehen durch Wirkstoffdeposition im Oropharynx und sind durch den Einsatz eines Spacers beim Dosieraerosol und Mundausspülen oder Essen nach der Inhalation vermeidbar.

Systemische Effekte der ICS sind bei korrekter Anwendung und niedrigen bis mittleren Dosen in der Regel gering. Bei einer Hochdosistherapie über längere Zeiträume kann es zu einem erhöhten Risiko für Osteopenie oder einer Suppression der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrindenachse kommen. Die Frage nach der weiteren Anwendung von Glucocorticoiden – auch in topischer Form wie Nasensprays oder Hautcremes – ist bei Polymedikation wichtig, da sich systemische Effekte addieren können.

Systemische Glucocorticoide zur Behandlung von Exazerbationen sind hocheffektiv, aber bereits bei kurzer Anwendung von drei bis sieben Tagen mit einem signifikant erhöhten Risiko für Osteoporose, Frakturen, kardiovaskuläre Ereignisse und Pneumonien assoziiert (13). Umso wichtiger ist es, Exazerbationen durch eine wirksame Basistherapie und eine korrekte Inhalationstechnik möglichst zu vermeiden. Jede verhinderte Exazerbation kann dazu beitragen, eine systemische Steroidtherapie zu vermeiden.

β2-Sympathomimetika können in höherer Dosierung Tachykardie, Tremor und Hypokaliämie verursachen. Die Hypokaliämie ist besonders relevant in Kombination mit Schleifen- oder Thiaziddiuretika oder bei Patienten mit kardialen Vorerkrankungen. Ein zunehmender SABA-Verbrauch als Bedarfsmedikation gilt als kritisches Warnsignal und ist mit einem erhöhten Exazerbationsrisiko sowie einer gesteigerten Mortalität assoziiert. Überschreitet ein Asthmapatient mehr als zwei bis drei Packungen Salbutamol pro Jahr, gilt dies laut GINA als Zeichen für unzureichend kontrolliertes Asthma und sollte Anlass zur ärztlichen Rücksprache geben (2).

Anticholinerge Substanzen wie Tiotropium, Glycopyrronium und Umeclidinium können in seltenen Fällen zu einem trockenen Mund führen – umso wichtiger ist die korrekte Inhalationstechnik.

Dosieraerosole sind klimarelevant, da die enthaltenen Treibgase im Vergleich zu Kohlenstoffdioxid deutlich stärker zur Erderwärmung beitragen. Das Treibmittel Norfluran (HFA 134a) belastet das Klima etwa 1530 mal stärker als CO₂, Apafluran (HFA 227ea) sogar 3600 mal stärker.

In der Beratung kann das Klimaargument dennoch eine sinnvolle Rolle spielen, wenn ein Devicewechsel ohnehin indiziert ist oder mehrere Inhalatoren infrage kommen.

Dosieraerosole enthalten auch nach Ablauf der deklarierten Sprühstöße noch Treibmittelreste und gelten daher formal als gefährlicher Abfall. Sie können über Schadstoffmobile oder kommunale Sammelstellen entsorgt werden (15).

Elektronische Monitoring Systeme (»Smart Inhalers«) können die Adhärenz bei der Inhalationstherapie verbessern. In einem systematischen Review war ihr Einsatz mit einer um 23 Prozent höheren Adhärenz assoziiert, mobile Anwendungen mit zusätzlichen Textnachrichten mit einer Verbesserung um 12 Prozent.

Der klinische Nutzen fiel dabei jedoch insgesamt eher gering aus, und auch die Kosten-Nutzen-Relation bleibt bislang unklar. Ein aktuelle, strukturierte Übersichtsarbeit (Scoping Review) bei COPD weist zugleich darauf hin, dass elektronische Devices die Anwendung und Therapietreue objektiv erfassen können und mit einer verbesserten Adhärenz sowie günstigeren klinischen Ergebnissen verbunden sein können (16, 17).

Die Apotheke als niedrigschwelliger Zugang zur Gesundheitsversorgung ist prädestiniert, Patienten systematisch im Umgang mit Inhalatoren zu schulen. Dabei gilt:

• Die pDL zur Inhalatorschulung ist kein »nice to have«, sondern eine unverzichtbare Maßnahme für eine wirksame und sichere Inhalationstherapie.
• Die korrekte Inhalationstechnik ist wichtiger als die Wahl des Wirkstoffs.
• Jede Schulung ist relevant. Eine einmalige Einweisung reicht dabei meist nicht aus. Besonders wirksam ist ein Teach-to-Goal-Ansatz mit gezielter Fehlerkorrektur.
• Die Wahl des Devices muss individuell erfolgen, unter Berücksichtigung des inspiratorischen Spitzenflusses, der Handkraft, der Koordination und der kognitiven Fähigkeiten.
• Jeder Devicewechsel ist eine risikobehaftete Situation und erfordert meist eine erneute Schulung.
• Beim Dosieraerosol sollte der Spacer möglichst Standard und nicht Ausnahme sein.
• Ein zunehmender Verbrauch kurzwirksamer β2-Sympathomimetika ist ein Warnsignal.
• Ökologische Aspekte sollten in die Inhalatorwahl einbezogen werden, dürfen aber nicht zulasten der Adhärenz gehen.