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Gesundheitswesen in Kanada: zweigeteilt undfacettenreich

01.09.1997
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Govi-Verlag

Gesundheitswesen in Kanada: zweigeteilt und facettenreich

Kanadas Gesundheitssystem ist eigentlich keines, zumindest kein einheitliches. Es besteht heute aus einem historisch gewachsenen Verbund der Gesundheitssysteme aller zehn Provinzen und der beiden Territorien des kanadischen Bundesstaates. Bundeseinheitlich ist lediglich die Rahmengesetzgebung. Hier sind die Finanzzuschüsse an die Provinzen geregelt und die qualitativen Bedingungen festgeschrieben, die erfüllt werden müssen, um überhaupt Gelder von der kanadischen Bundesregierung zu erhalten.

Weitere Eckpunkte, die das Gesundheitswesen im flächenmäßig zweitgrößten Land der Erde beschreiben: Das Land hat ein geringe Bevölkerungsdichte von nur drei Einwohnern je Quadratkilometer, die allerdings von Provinz zu Provinz stark variiert. In den städtischen Ballungsräumen leben rund drei Viertel der insgesamt knapp 29 Millionen Einwohner. Trotz des staatlichen Versicherungssystems gibt es eine Aufteilung in staatliche Finanzierung sowie Rahmensetzung auf der einen Seite und weitgehend private oder gemeinnützige Leistungserbringung auf der anderen Seite. Und: Die niedergelassenen Allgemeinärzte (General Practitioners) haben im kanadischen Gesundheitssystem mit der Funktion des "Gatekeepers" eine Schlüsselposition inne.

Es dauerte von 1947 bis 1972, um in allen kanadischen Provinzen eine obligatorische Krankenhausversicherung einzuführen. Denn Kanada ist ein Bundesstaat, der aus zehn weitgehend autonomen Provinzen mit einer jeweils eigenen Provinzregierung sowie zwei von der Bundesregierung abhängigen Territorien besteht. Die staatliche Krankenversicherung konnte die kanadische Bundesregierung nur durch eine Politik des "goldenen Zügels" verwirklichen: Sie bot den Provinzen bundesstaatliche Zuschüsse über etwa 50 Prozent der jeweiligen Gesundheitsausgaben an - allerdings gekoppelt an die Voraussetzung, daß die Provinzen für ihre Bürger eine obligatorische Krankenversicherung einrichteten, die auch heute noch autonom von den Provinzen und Territorien verwaltet werden.

Grundlage der obligatorischen Krankenversicherung sind fünf Prinzipien, die in den beiden zentralen Bundesgesetzen (Hospital Insurance and Diagnostic Service Act von 1957 und Medical Care Act von 1966) festgeschrieben wurden:
  • eine universelle Abdeckung der Bevölkerung;
  • ein umfassender Krankenversicherungsschutz für notwendige Leistungen;
  • ein für die Bevölkerung zumutbarer Zugang zu den notwendigen medizinischen Leistungen;
  • die Übertragbarkeit des Versicherungsschutzes bei Wohnortwechsel sowie
  • die öffentliche (provinzial- bzw. territorialstaatliche) Verwaltung der obligatorischen und nicht gewinnorientierten Krankenversicherung.

1984 wurde die bisherige Gesundheitsgesetzgebung für die stationäre und ambulante Versorgung im Canada Health Act zusammengefaßt. Zusätzlich zu den fünf Prinzipien wurde nun jede Art der Selbstbeteiligung an den Gesundheitskosten für Leistungen der obligatorischen Krankenversicherung unterbunden.

Dennoch müssen die kanadischen Bürger außerhalb der obligatorischen Krankenversicherung (vor allem bei Arzneimitteln außerhalb der stationären Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung Erwachsener und bei Brillen) knapp ein Viertel ihrer Gesundheitskosten selbst finanzieren. Der staatliche Anteil betrug über die vergangenen zwei Jahrzehnte nahezu gleichbleibend rund 70 Prozent (1970: 70,2 Prozent; 1992: 70,1 Prozent). Dritter und kleinster Finanzier ist die private Krankenversicherung mit einem Anteil von heute 5,1 Prozent (1992).

Das kanadische Gesundheitssystem wird heute fast ausschließlich über verschiedene Bundes- und Provinzialsteuern finanziert. Dabei wird eine Kombination aus Erträgen von Einkommens-, Umsatz und Vermögenssteuern angewandt. Rund 40 Prozent der steuerfinanzierten Ausgaben für das kanadische Gesundheitssystem trägt heute die Bundesregierung, den übrigen Teil die Provinzen und Territorien.

Die Mehrzahl der kanadischen Krankenhäuser (insgesamt 1993: 1.236 mit 171.700 Betten) ist in kommunaler oder gemeinnütziger Trägerschaft ohne Gewinnerzielungsabsicht organisiert. Medizinische Labors sind in aller Regel privatwirtschaftlich organisiert. Die kanadischen Ärzte (1993: 63.008) sind bis auf die Zeit der Weiterbildung und bis auf das an den Hochschulen tätige medizinische Lehrpersonal entweder als Hausärzte (General Practitioner; 1993: 29.361) in eigener Praxis niedergelassen oder als Fachärzte (Consultants; 1993: 25.794) sowohl in eigener Praxis ambulant als auch stationär an den Krankenhäusern tätig. Die Zahnärzte (1990: 14.394) sind durchweg auf privatwirtschaftlicher Ebene in eigener Praxis oder in Gemeinschaftspraxen tätig. Pharmazeuten (1991: 17.296) gibt es einerseits in niedergelassenen Apotheken, andererseits in den Krankenhäusern. Auch der gesamte Bereich der physiotherapeutischen Leistungserbringung ist privatwirtschaftlich organisiert.

Sowohl die General Practitioners als auch die Consultants erhalten für ihre ärztlichen Leistungen eine Einzelleistungsvergütung auf der Grundlage von vertraglichen Vereinbarungen mit der obligatorischen Krankenversicherung. Die Höhe der Einzelleistungsvergütungen wird zwischen den Ärzteverbänden und der jeweiligen Provinzialregierung ausgehandelt. Der Zugang zur spezialärztlichen ambulanten und stationären Versorgung ist innerhalb des Sozialversicherungssystems nur über die Erstinanspruchnahme des General Practitioners möglich: Er entscheidet über erforderliche ambulante und/oder stationäre Weiterversorgung und damit die Überweisung zu einem Spezialisten, die Einweisung in ein Krankenhaus, erforderliche Laboruntersuchungen sowie die Arzneimittelversorgung.

Während 1970 noch 698 Millionen Kanadische Dollar oder 11,2 Prozent der Gesundheitskosten für Arzneimittel ausgegeben wurden, beliefen sich die entsprechenden Ausgaben 1993 bereits auf 10,9 Milliarden kanadische Dollar oder 15,1 Prozent. Dabei finanziert der Verbraucher mit rund 45 Prozent den weitaus größten Teil dieser Kosten direkt, weitere 34 Prozent werden über private Arzneimittelversicherungen gedeckt, und nur etwa 21 Prozent bezahlt die staatliche Krankenversicherung. Parallel zum Anstieg der Arzneimittelausgaben stieg auch die Zahl der tätigen Apotheker deutlich an; sie stieg innerhalb von elf Jahren um rund 23,5 Prozent (1980: 14.008; 1991: 17.296).

PZ-Titelbeitrag von Uwe K. Preusker, Köln

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