Alle besser als Placebo |
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27.02.2018 15:25 Uhr |
Von Daniela Hüttemann / Die Wirksamkeit von Antidepressiva ist umstritten. Jetzt zeigt die bislang größte Metaanalyse zum Thema, dass die üblicherweise verschriebenen Stimmungsaufheller signifikant besser wirken als Placebo – zumindest bei mittelschwerer bis schwerer Symptomatik.
Nachdem aufgrund einer Metaanalyse 2008 erstmals Zweifel an der Überlegenheit von Antidepressiva über Placebo bei leichten Depressionen aufgekommen waren, ist die Diskussion darüber nicht abgerissen. Die aktuelle Analyse umfasst nun 522 doppelblinde, randomisierte Studien aus den Jahren 1979 bis 2016, darunter auch viele bislang unveröffentlichte Daten.
Zum Teil wurden die einzelnen Antidepressiva gegen Placebo verglichen, zum Teil aber auch untereinander. Insgesamt hatten 116 477 erwachsene Patienten an den Studien teilgenommen, die mehrheitlich an mittelschweren bis schweren Depressionen litten. Alle 21 untersuchten Antidepressiva waren wirksamer als Placebo, so das in »The Lancet« verkündete Ergebnis. Als Therapieerfolg galt, wenn die depressive Symptomatik innerhalb von acht Wochen um mindestens die Hälfte zurückging (DOI: 10.1016/S0140-6736(17)32802-7).
Zu den effektivsten Medikamenten gehörten Agomelatin, Amitriptylin, Escitalopram, Mirtazapin, Paroxetin, Venlafaxin und Vortioxetin. Der Unterschied zu Placebo war bei Amitriptylin am deutlichsten (Odds Ratio 2,13) und bei Reboxetin am schwächsten (OR 1,37). Zu den weniger wirksamen Arzneistoffen gehörten zudem Fluoxetin, Fluvoxamin und Trazodon. Doch nicht nur die Wirksamkeit, auch die Verträglichkeit muss bei der Auswahl beachtet werden. So wurde eine Therapie mit Agomelatin, Citalopram, Escitalopram, Fluoxetin, Sertralin und Vortioxetin am besten vertragen. Nur unter Agomelatin und Fluoxetin lag die Abbruchrate unter Placeboniveau. Als weniger verträglich stuften die Forscher Amitriptylin, Clomipramin, Duloxetin, Fluvoxamin, Reboxetin, Trazodon und Venlafaxin ein. Von diesen schnitt nur Clomipramin im Punkt Verträglichkeit deutlich schlechter ab als Placebo.
Beste Evidenz
»Antidepressiva sind wirksame Medikamente, auch wenn man noch nicht weiß, wieso etwa ein Drittel der Patienten nicht darauf anspricht«, kommentiert Hauptautor Dr. Andrea Cipriani von der Universität Oxford. Andere Therapiemöglichkeiten wie Verhaltenstherapien sollten immer mitgenutzt werden, soweit verfügbar. Die Autoren betonen zudem, dass sie nur die Wirksamkeit über acht Wochen untersucht haben und nicht die Behandlung langfristiger Depressionen.
Die Analyse repräsentiere die beste derzeit verfügbare Evidenz für die Auswahl einer pharmakologischen Behandlung Erwachsener mit akuter Depression, so Koautor Professor Dr. John Ioannidis von der Stanford-Universität. Auch ein Verzerrungspotenzial habe man berücksichtigt. Demnach hatten nur 9 Prozent der einbezogenen Studien ein hohes Bias-Risiko. 18 Prozent des Materials galt dagegen als wenig anfällig für Verzerrungen.
Die Ergebnisse lassen sich jedoch nicht ohne Weiteres übertragen auf Patienten mit Komorbiditäten wie bipolaren Störungen, Psychosen oder behandlungsresistenten Depressionen, da diese Patienten ausgeschlossen waren. Ebenso fraglich ist eine Übertragung auf Kinder und Jugendliche. So kamen dieselben Autoren bei einer ähnlichen Analyse aus dem pädiatrischen Bereich im Jahr 2016 zu dem Schluss, dass nur Fluoxetin bei kindlichen Depressionen wirksam ist (DOI: 10.1016/S0140-6736(16)30385-3). Dies könnte an anderen Auslösern oder Mechanismen der Erkrankung liegen. Insgesamt herrschten noch viele Unklarheiten zu den Vorteilen und Risiken einer Antidepressiva-Therapie bei Kindern und Jugendlichen, bemerken Cipriani und Kollegen. /
Wichtig, aber nicht neu
Das Ergebnis der jetzt publizierten Metaanalyse zur Wirksamkeit von Antidepressiva ist für Patienten und Behandler wichtig, aber nicht wirklich neu. Denn in der Therapie der mittelschweren bis schweren Depression haben die Wirkstoffe bereits jetzt einen festen Platz. Laut S3-Leitlinie soll Patienten mit einer mittelgradigen depressiven Episode ein Antidepressivum als Alternative zur Psychotherapie angeboten werden, bei schwerer Symptomatik eine Kombination aus beiden Ansätzen.
Bei leicht ausgeprägter Symptomatik wirken Antidepressiva dagegen nicht besser als Placebo – und sollen deshalb auch nur nach genauer Abwägung des individuellen Nutzen-Risiko-Verhältnisses eingesetzt werden. An dieser mittlerweile zehn Jahre alten Erkenntnis ändert auch die aktuelle Metaanalyse nichts, denn an den berücksichtigten Studien hatten kaum Patienten mit nur leichter Erkrankung teilgenommen. Zusammengefasst bestätigt die Metaanalyse somit, dass das in der Leitlinie beschriebene Vorgehen richtig ist. Ob es in der Praxis allerdings überall auch umgesetzt wird, steht auf einem anderen Blatt.
Annette Mende
Redakteurin Pharmazie
