Anstieg von 30 Prozent

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Immer mehr Abrechnungsbetrug 

Betrugsfälle im Gesundheitswesen nehmen weiter zu. Das geht aus dem neuen Bericht zur Fehlverhaltensbekämpfung der DAK-Gesundheit hervor. In den Jahren 2024 und 2025 wurden demnach bei der DAK-Gesundheit rund 2300 neue Fälle registriert – ein Anstieg um 30 Prozent. Im zweijährigen Berichtszeitraum wurden insgesamt knapp 4900 Fälle (Bestands- und Neufälle) von Abrechnungsbetrug verfolgt, das sind 20 Prozent mehr als in den Vorjahren.

Mit 15,6 Millionen Euro liegt der entstandene Schaden auf einem konstant hohen Niveau. »Die große Mehrheit der Leistungserbringer rechnet korrekt ab. Dennoch nehmen die Fallzahlen zu und verursachen jedes Jahr Schäden in Millionenhöhe«, sagt Jürgen Schneider, Leiter der Stabsstelle Revision und Fehlverhaltensbekämpfung bei der DAK-Gesundheit.

»Die Digitalisierung hat neue Betrugsmuster zur Folge. Wir beobachten mit besonderer Sorge eine zunehmende Kriminalisierung. Während in der Vergangenheit Einzeltäter oder kleinere Netzwerke im Fokus standen, agieren heute zunehmend professionell organisierte Strukturen, die gezielt Schwachstellen im System ausnutzen«, so Schneider. Dieser Trend verschärfe die Problemlage erheblich. Ermittlungen würden aufwendiger, Schäden größer und die Aufklärung langwieriger.

Die höchsten Schäden sind im Berichtszeitraum 2024/2025 mit 5,5 Millionen Euro im Bereich Arznei- und Verbandmittel entstanden. Ursächlich hierfür sind hauptsächlich Rezeptfälschungen. Laut Ermittlungsteam wurden insbesondere hochpreisige Krebsmedikamente sowie Antiadiposita mit gefälschten Verordnungen abgerechnet. »Hier haben wir Betrug mit angeblichen Verordnungen im großen Stil und mit ausgeklügeltem System beobachtet«, sagt Dennis Zachert, Leiter des Fachbereichs Fehlverhaltensbekämpfung bei der DAK-Gesundheit.

Allein zwischen April 2024 und November 2025 hat die DAK-Gesundheit demnach etwa 1000 Rezeptfälschungen mit einem Schadensvolumen von rund 1,1 Millionen Euro registriert. »Die konsequente Umsetzung des E-Rezepts kann dazu beitragen, dieser Form des Abrechnungsbetrugs entgegenzuwirken«, so Zachert.

Fast jeder zweite Betrugsfall ist dem Leistungsbereich Pflege zuzuordnen. Der Gesamtschaden beläuft sich hier auf 3,6 Millionen Euro, wovon mehr als zwei Millionen Euro auf den Bereich Häusliche Krankenpflege entfallen, rund eine Million auf die außerklinische Intensivpflege und mehr als 600.000 Euro auf die Pflegeversicherung. Ein wesentlicher Faktor für die hohe Schadenssumme ist die Verhinderungspflege.

Am drittstärksten ist der Leistungsbereich Fahrtkosten von Abrechnungsbetrug betroffen. Die Schadenshöhe liegt hier bei 1,8 Millionen Euro. Im Bereich Hilfsmittel beläuft sich die Schadenssumme auf 1,6 Millionen Euro sowie im Bereich Heilmittel auf 800.000 Euro.

Mit 15,6 Millionen Euro liegt der entstandene Gesamtschaden auch im Berichtszeitraum 2024/2025 auf hohem Niveau. In 2022/2023 waren es mit 17,6 Millionen Euro knapp zwölf Prozent mehr gewesen. »Zum hohen Gesamtschadensvolumen haben erneut einige wenige Großfälle mit Millionenschäden beigetragen«, erklärt Zachert. Der Versicherer konnte 5,9 Millionen Euro sichern.

Die DAK-Gesundheit weist darauf hin, dass die sogenannten gesicherten Forderungen auch aus Bestandsfällen aus den Jahren vor 2024 stammen können. Die Bearbeitungsdauer hängt von Faktoren wie zum Beispiel etwaigen Strafverfahren und dem Ermittlungsaufwand ab, welcher unter anderem durch komplexe Recherchen zu Tathergang und Schadenshöhe, laufende Insolvenzverfahren oder auch das Untertauchen von Schuldnern beeinflusst werden kann.

Die Rückforderungen setzen sich laut der DAK-Gesundheit im Berichtszeitraum in erster Linie aus den folgenden Bereichen zusammen: Arznei- und Verbandmittel (2,3 Millionen Euro), Häusliche Krankenpflege (843.441 Euro), außerklinische Intensivpflege (574.691 Euro) und Hilfsmittel (450.761 Euro). Bei der drittgrößten Krankenkasse konnten rund 23 Prozent der abgeschlossenen Verdachtsfälle nachgewiesen werden.

Zunehmende Betrugsfälle und organisierte Kriminalität erfordern nach Einschätzung des DAK-Ermittlungsteams dringend politisches Handeln. »Durch die fortschreitende Digitalisierung ergeben sich mehr Angriffsflächen, aber auch Chancen«, so Zachert. »Künstliche Intelligenz (KI) kann sowohl zur Betrugsaufklärung als auch zur Vorbeugung von Betrugsfällen beitragen. Entsprechende Angebote sind bereits auf dem Markt. Um das darin liegende Potenzial voll ausschöpfen und kassenübergreifend anwenden zu können, braucht es jetzt eine sichere und verbindliche datenschutzrechtliche Grundlage.«