Sialorrhö

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Hoch belastend und bedrohlich

Der Begriff Sialorrhö, auch Hypersalivation, Ptyalismus oder Speichelinkontinenz genannt, bezeichnet das relativ oder absolut übermäßige, unwillkürliche Auslaufen von Speichel über die Unterlippe. Dies ist unangenehm und gefährlich, denn der Speichel kann Kinn, Hände, Kleidung und Umgebung benässen oder in die tiefen Atemwege einfließen (1) und eine Lungenentzündung auslösen.

Der vermehrte Speichelfluss kann sehr unterschiedlich ausgeprägt sein: von mild und/oder nur nachts auftretend bis hin zu extremem Herausfließen.

Dieser Zustand ist für die Betroffenen und die Pflegenden in der Regel sehr belastend und mit großen Auswirkungen auf die Lebensqualität der Betroffenen verbunden. Auf psychosozialer Ebene zeigt sich dies möglicherweise mit einem reduzierten Selbstwertgefühl und sozialem Rückzug. Ebenso können belastende physische Folgen auftreten, beispielsweise Schwierig-keiten beim Sprechen oder Essen, Dehydratation, Mundgeruch (Halitosis), Hautmazeration mit sekundären Infektionen, Mundhautrisse und erhöhtes Risiko für eine Aspirationspneumonie (1, 2).

Bei einem gesunden Erwachsenen werden täglich etwa 1 bis 1,5 Liter Speichel durch die Speicheldrüsen in den Mundraum sezerniert. Etwa 90 Prozent des Speichels werden von den paarweise positionierten Unterkieferspeicheldrüsen (Glandulae submandibularis) sowie der Ohr- und der Unterzungenspeicheldrüse (Gl. parotis und Gl. sublingualis) produziert. Bei Stimulation liefert die Ohrspeicheldrüse mehr als 50 Prozent der Speichelmenge (3).

An der Steuerung der Speichelsekretion ist das autonome Nervensystem zweifach beteiligt. Durch parasympathische Aktivierung cholinerger M3-Rezeptoren wird reichlich seröser, elektrolytreicher Speichel sezerniert, während die sympathische Aktivierung β-adrenerger Rezeptoren zur Produktion von viskosem, muzinreichem zähen Schleim führt (4).

Rein physiologisch steigt der Speichelfluss bei appetitanregenden Reizen, Aufnahme säurehaltiger Lebensmittel, emotionaler Aufregung oder bei starker Konzentration und Fokussierung auf eine Aufgabe.

Orale oder dentale Probleme können lokale Auslöser sein, zum Beispiel ein ständig geöffneter Mund und eine schlechte Lippenkontrolle, Zahnfehlstellungen (Malokklusion), Zungenpressen oder eine kongenitale oder erworbene Zungenmissbildung. Weiterhin können nasale Obstruktion, gastroösophagealer Reflux oder Schmerzen beim Schlucken aufgrund einer Infektion wie Herpes zu einer Hypersalivation führen (6, 7).

Eine akute Hypersalivation wird beispielsweise bei Schädel-Hirn-Trauma, Schlaganfall, Hirnhautentzündung, Parese des Nervus facialis oder bei Tumoren im Kopf-Hals-Bereich beobachtet. Auch Menschen mit Multipler Sklerose, Morbus Wilson, Myasthenia gravis oder Diabetes insipidus können betroffen sein (6, 7).

Besonders häufig tritt Sialorrhö begleitend bei neuromuskulären Erkrankungen wie Parkinson-Krankheit und Amyotropher Lateralsklerose (ALS) auf. Grund dafür ist eine Beeinträchtigung des Schluckens, aber keine vermehrte Speichelproduktion per se.

Bei Patienten mit neurologischen Erkrankungen können auch mechanische Faktoren dazu führen, dass Nahrung oder Flüssigkeit aus dem Mund fallen und sich eine Sialorrhö verschlimmert. Dazu zählen etwa eine Schwäche der Nackenstreckung, die zum Kopffallen führt, eine vorgebeugte Haltung bei Parkinsonismus, eine Schwäche der Rumpfstreckmuskulatur oder eine verminderte Lippen- und Wangenmuskelkraft (8).

In der Regel gilt übermäßiger Speichelfluss bis zum 18. Lebensmonat als rein physiologisch. Er verschwindet, wenn sich die Koordination zwischen orofazialer und Nackenmuskulatur vollständig entwickelt hat. Erst ab dem 4. Lebensjahr wird das Symptom im Allgemeinen als pathologisch betrachtet, obwohl es bei manchen Kindern auch ab diesem Alter als Teil der normalen physiologischen Entwicklung angesehen wird.

Kinder mit angeborenen Erkrankungen oder Behinderung und zerebraler Lähmung leiden häufig an Sialorrhö. Doch auch hier handelt es sich selten um eine vermehrte Speichelproduktion.

Bei Kindern ohne Entwicklungsstörungen kann ein vermehrter Speichelfluss mehrere Ursachen haben: schlechte Kopfhaltung, verminderte Mundschließung, schlechte orofaziale Kontrolle, Atmen durch den Mund aufgrund einer nasalen Obstruktion oder von Zahnfehlstellungen, Zahnung, Daumenlutschen oder Reflux (9).

In der Palliativmedizin ist Pseudohypersalivation ein häufiges Symptom, besonders bei Patienten, die an ALS mit sogenanntem bulbären Beginn erkrankt sind. Dabei sind die Motorneuronen, die die bulbäre Muskulatur innervieren, von einer progressiven Degeneration betroffen. Da diese Muskulatur an Kauen, Schlucken und Sprechen beteiligt ist, wird das Abschlucken des Speichels beeinträchtigt. Bei diesen Patienten ist eine Minderung der Sialorrhö und Bronchialsekretion ein wichtiger Bestandteil der Pneumonieprophylaxe (12).

Bei Tumorpatienten kann eine Pseudohypersalivation infolge von mechanischen Schluckstörungen auftreten, die durch Kopf-Hals-Tumoren oder Tumoren des Ösophagus sowie Defekte nach Operationen oder Bestrahlungen von Kopf, Hals oder oberem Magen-Darm-Trakt verursacht werden. Allerdings leiden Patienten, bei denen die Speicheldrüsen im Bestrahlungsfeld liegen, viel häufiger an einer radiogenen Xerostomie (Kasten).

In Tabelle 1 sind Arzneimittel aufgeführt, die eine »echte« Hypersalivation auslösen können.

Die Parasympathomimetika Pilocarpin und Bethanechol stimulieren die Speicheldrüsen über muskarinerge Rezeptoren. Diese pharmakologische Eigenschaft wird genutzt, um arzneimittelinduzierte Mundtrockenheit zu behandeln (off Label). Pilocarpin-Tabletten sind außerdem zur Linderung der Symptome einer Speicheldrüsenunterfunktion bei Patienten mit erheblicher Xerostomie infolge einer Bestrahlung bei Kopf-/Halstumoren sowie zur Behandlung von Mund- und Augentrockenheit bei Patienten mit Sjögren-Syndrom zugelassen (Kasten). Pilocarpin wird palliativmedizinisch off Label bukkal angewendet, um systemische Nebenwirkungen zu minimieren. Auch Bethanechol wird zur Prophylaxe radiogener Xerostomie therapeutisch off Label eingesetzt (13).

Indirekte Parasympathomimetika und Inhibitoren der Acetylcholinesterase können Sialorrhö als Nebenwirkung verursachen. Diese scheint jedoch klinisch weniger relevant zu sein (3).

Die Mechanismen einer Hypersalivation als Nebenwirkung von Antipsychotika sind vielfältig. Einerseits kann die antidopaminerge Wirkung eine Reduktion der Schluckfrequenz verursachen. Weitere Mechanismen basieren auf der Blockade von α₂-adrenergen Rezeptoren und einer direkten agonistischen Wirkung auf cholinerge M3- und M4-Rezeptoren (3).

Clozapin, ein prominenter Wirkstoff der »atypischen« Antipsychotika, ist für Patienten mit therapieresistenter Schizophrenie zugelassen. Neben Sedierung ist Sialorrhö eine sehr häufige gemeldete Nebenwirkung, die zu etwa 85 Prozent nachts vorkommt. Der pathophysiologische Mechanismus, der zur Clozapin-induzierten Sialorrhö führt, ist sehr komplex und noch nicht vollständig geklärt (14).

Die Behandlung richtet sich in erster Linie nach der Ursache und dem Ausmaß des vermehrten Speichelflusses sowie den individuellen Bedürfnissen und Risiken des Patienten.

Im Allgemeinen sollen zuerst die modifizierbaren Ursachen, einschließlich Arzneimitteln als Auslöser, minimiert werden. Bei Schluckstörungen wird frühzeitig eine funktionelle Dysphagie-Therapie eingeleitet. Kieferorthopädische Maßnahmen können Patienten mit Zahn- oder Kieferfehlstellungen helfen. Eine wesentliche Option bieten Medikamente, zum Beispiel anticholinerg wirksame Arzneimittel oder minimalinvasive Injektionen von Botulinumtoxin in die Speicheldrüsen. Nur bei unzureichendem Ansprechen oder Versagen aller anderen Therapieoptionen werden operative Maßnahmen oder eine Radiotherapie (Bestrahlung der Speicheldrüsen) als letzte Option erwogen (1).

Je nach Grunderkrankung und Behandlungskonzept ist häufig ein interdisziplinäres Team gefordert.

Abgesehen von wenigen Ausnahmen erfolgt die medikamentöse Behandlung der Sialorrhö im Off-Label-Use, also außerhalb der Zulassung. Die Abweichung kann sich sowohl auf eine Indikation als auch auf Applikationsart, Patientengruppe, Dosierung oder Therapiedauer beziehen (37). Dabei sind haftungsrechtliche und kostenerstattungstechnische Aspekte sowie die Arzneimitteltherapiesicherheit zwingend zu beachten. In der Praxis bedeutet das:

• Aufklärung des Patienten über den Off-Label-Use und dessen Dokumentation mit Begründung, warum die zugelassenen Alternativen nicht geeignet sind, sowie
• Festlegung des Therapieziels und Maßnahmen zur Therapieüberwachung, um die Wirksamkeit des Off-Label-Use zu beurteilen.

Es werden Medikamente eingesetzt, bei denen Mundtrockenheit als sehr häufige Nebenwirkung auftritt. Diese entsteht durch die Blockade cholinerger M3-Rezeptoren, die die Produktion von wässrigem Speichel anregen. In der Regel handelt es sich sowohl um Anticholinergika (Parasympatholytika) als auch um andere Arzneistoffe mit anticholinerger Wirkung, zum Beispiel Amitriptylin. Bei den Anticholinergika unterscheidet man nach ihrer Struktur tertiäre (Beispiele: Atropin, Scopolaminhydrobromid und Tropicamid) und quartäre Ammoniumverbindungen (Beispiele: Butylscopolamin-, Glycopyrronium-, Ipratropium- und Tiotropiumbromid).

Die strukturellen Unterschiede beeinflussen das Nebenwirkungsprofil. So durchdringen die tertiären Ammoniumverbindungen die Blut-Hirn-Schranke, was zu zentralnervösen Nebenwirkungen wie Delir, Sedierung oder Krämpfen führen kann. Quartäre, also positiv geladene Ammoniumverbindungen durchdringen die Blut-Hirn-Schranke hingegen nicht, weshalb zentralnervöse Nebenwirkungen weniger stark ausgeprägt sind.

Tabelle 2 listet die in Deutschland häufig verwendeten Wirkstoffe mit ihren typischen Dosierungen und Applikationsarten auf. Glycopyrroniumbromid und Botulinumtoxin (Clostridium botulinum Neurotoxin Typ A) sind die einzigen für Sialorrhö zugelassenen Wirkstoffe. Weiterführende Informationen zur Evidenz im palliativmedizinischen Kontext finden sich in der Datenbank pall-OLU.de (Kasten).

▶ Atropin

ist ein cholinerger Antagonist mit starker und unspezifischer Bindung an Muskarinrezeptoren (M1 bis M5) und zentralnervösen Nebenwirkungen wie Delir, Sedierung oder Krämpfen. Um das Nebenwirkungspotenzial grundsätzlich zu minimieren, werden zur Behandlung der Hypersalivation Atropin-Augentropfen sublingual appliziert. Sowohl die Indikation als auch die Applikationsart stellen einen Off-Label-Use dar.

Die Wirkung tritt schnell ein und hält bis zu vier Stunden an. Die Behandlung wird gut toleriert. Zu beachten ist allerdings, dass Atropin (wie alle Anticholinergika) bitter schmeckt und die Tropfengröße je nach Applikator variiert. Apotheker müssen die Patienten und ihre Betreuer über die richtige Applikation, Dosierung und mögliche Nebenwirkungen aufklären, um Überdosierungen zu vermeiden (15).

Die Anwendung wurde bei Clozapin-induzierter Sialorrhö, bei Erwachsenen mit ALS, Parkinson-Krankheit oder Tumorerkrankungen sowie in der Pädiatrie beschrieben (16–20).

▶ Scopolamin (Scopolamin- oder Hyoscinhydrobromid)

ist ein nicht selektiver Antagonist der Muskarinrezeptoren, der ebenfalls zentralnervöse Nebenwirkungen auslösen kann. Im Gegensatz zu Atropin tritt die zentrale Dämpfung bereits im therapeutischen Bereich auf. Dies kann bei Palliativpatienten in der Sterbephase von Vorteil sein (21). Die Applikation erfolgt transdermal. Um Nebenwirkungen zu vermeiden, müssen Patienten und ihre Betreuer die korrekte Anwendung eines transdermalen Pflasters genau kennen (22). Therapieabbrüche wegen Hautirritationen sind beschrieben.

Über die Anwendung wurde bei Patienten mit Clozapin-induzierter Sialorrhö, ALS, Zerebralparese oder -läsionen, oropharyngealen Resektionen und in der Pädiatrie berichtet (20, 23–26).

▶ Pirenzepin

blockiert hochselektiv M1- und M4-Rezeptoren. Obwohl es sich um eine tertiäre Ammoniumverbindung handelt, durchdringt Pirenzepin die Blut-Hirn-Schranke nur geringfügig. Zentralnervöse Nebenwirkungen sind, besonders in niedrigeren Dosierungen, nicht zu erwarten. Die Anwendung wurde bei Patienten mit Clozapin-induzierter Sialorrhö sowie mit ALS beschrieben (27, 28).

▶ Tropicamid

ist ein Anticholinergikum mit hoher Selektivität für M4-Rezeptoren und wirkt kürzer als Atropin. Die Augentropfen werden bukkal verabreicht. Zentralnervöse Nebenwirkungen sind aufgrund der chemischen Struktur theoretisch möglich, wurden bisher jedoch nicht berichtet. Die Anwendung ist bei Erwachsenen mit Clozapin-induzierter Sialorrhö und Parkinson-Krankheit beschrieben (29, 30).

Aufgrund der Zulassung in der Pädiatrie und des günstigen Nebenwirkungsprofils gilt Glycopyrronium oft als medikamentöse Therapie erster Wahl. Bei Erwachsenen wird es bei Patienten mit ALS, Parkinson-Krankheit, Zerebralparese oder -läsionen sowie bei Tumorpatienten und Clozapin-induzierter Sialorrhö angewendet (14, 16, 31–33).

▶ Butylscopolamin (Hyoscin- oder Scopolaminbutylbromid)

hat ebenfalls ein geringes Potenzial für zentralnervöse Nebenwirkungen. Die publizierte Evidenz bezieht sich auf die antisekretorische Wirkung bei terminaler Rasselatmung. Der Wirkstoff wird hier in der Regel subkutan appliziert. Eine orale Anwendung wird wegen der schlechten Bioverfügbarkeit nicht empfohlen. Auch bei Clozapin-induzierter Sialorrhö wird Butylscopolamin eingesetzt (34).

▶ Ipratropiumbromid

hat eine hohe Affinität zu M1-, M2- und M3-Rezeptoren. Die Lösung wird sublingual verabreicht. Über eine intranasale Anwendung abends vor dem Schlafengehen bei Clozapin-induzierter Sialorrhö wurde berichtet. In der Praxis wird Ipatropiumbromid ebenfalls bei Patienten mit Parkinson-Krankheit und ALS angewendet.

▶ Tiotropiumbromid

wirkt anticholinerg durch die Blockade muskarinerger Acetylcholinrezeptoren an den Speicheldrüsen. Die Applikation erfolgt lokal: Die Lösung wird in die Mundhöhle gesprüht. Es gibt jedoch keine publizierte Evidenz für den antisekretorischen Einsatz. In der Palliativversorgung wird Tiotropiumbromid aufgrund der strukturellen Ähnlichkeit zu anderen quartären Ammoniumverbindungen eingesetzt, wenn andere medikamentöse Therapien weniger geeignet sind oder sich die Symptome nicht gebessert haben.

▶ Amitriptylin

hat ein ausgeprägtes anticholinerges Potenzial. Wie bei den Anticholinergika wird die Nebenwirkung Mundtrockenheit therapeutisch genutzt. Amitriptylin hat eine vergleichbare Affinität zu allen Muskarinrezeptoren, wobei die Affinität zu den M4-Rezeptoren etwas höher ist. Die Anwendung wurde bei Patienten mit Clozapin-induzierter Sialorrhö und ALS beschrieben (14, 16). Zudem kann Amitriptylin eingesetzt werden bei Patienten mit ALS, die neben einer Pseudohypersalivation auch unter Depressionen, Affektinkontinenz oder pathologischem Lachen/Weinen leiden.

▶ Botulinumtoxin (Clostridium botulinum Neurotoxin Typ A, frei von Komplexproteinen; Xeomin®)

ist zugelassen zur Behandlung der chronischen Sialorrhö aufgrund von neurologischen Erkrankungen und Entwicklungsstörungen bei Erwachsenen sowie bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 2 bis 17 Jahren und einem Körpergewicht ab 12 kg (35).

Botulinumneurotoxin wird minimalinvasiv in die Ohrspeichel- und Unterkieferspeicheldrüsen beider Seiten injiziert. Dadurch wird die präsynaptische Freisetzung von Acetylcholin im neurosekretorischen Spalt der Speicheldrüsen reversibel gehemmt, was wiederum die Speichelproduktion drosselt. Die Anwendung ist grundsätzlich sicher und anticholinerge Nebenwirkungen sind seltener als bei Anticholinergika. Die Diffusion von Botulinumtoxin in die umgebende Muskulatur kann eine Muskelschwäche mit Schluck- oder Sprachstörung auslösen, wobei dies bei einer ultraschallgesteuerten Injektion seltener vorkommt (36). Die Injektionen sollen frühstens nach 16 Wochen wiederholt werden.

Eine einfühlsame und umfassende pharmazeutische Beratung hilft den Patienten und ihren Angehörigen, besser mit dem belastenden Speichelfluss umgehen zu können. Dafür ist es notwendig, dass das Apothekenteam die zur Behandlung eingesetzten Wirkstoffe und den zulassungsüberschreitenden Gebrauch kennt. Zumindest bei der ersten Off-Label-Verordnung sollte die Indikation geklärt werden.

Unerlässlich ist es, Patienten und Angehörige über die Indikation und die korrekte Applikationsart aufzuklären, um die Adhärenz zu fördern. Sie müssen verstehen, dass die Dosis nach Effekt und minimalen Nebenwirkungen titriert wird. Ebenso ist es eine wichtige pharmazeutische Aufgabe, über das Nebenwirkungspotenzial von Anticholinergika aufzuklären (6) und auf die Kombination mehrerer anticholinerg wirksamer Arzneistoffe, besonders bei geriatrischen Patienten, zu achten.

Bei einem Off-label-Use muss das Nutzen-Risiko-Verhältnis stets positiv sein. Daher wird die Therapie genau überwacht, zum Beispiel durch Beobachten der Intensität und Frequenz der Sialorrhö, Gespräche mit und Bewertung durch die Betroffenen und/oder mit unterschiedlichen Scores wie Teacher Drooling Scale oder Drooling Severity and Frequency Scale.

Ein weites Feld ist die fundierte pharmazeutische Beratung von Ärzten und Pflegepersonal, vor allem wenn bekannte Therapieoptionen weniger geeignet sind oder nicht gut wirken. Wer unterschiedliche Therapieoptionen und »alternative« Applikationswege kennt, hat hierfür eine solide Grundlage.