Hat Metformin als Erstlinientherapie ausgedient?

Die Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) Typ-2-Diabetes empfiehlt Metformin als Erstlinientherapeutikum bei T2D. Bei Patienten ohne Herz-Kreislauf-Erkrankungen (CVD) als Monotherapie, bei Patienten mit CVD als Kombinationstherapie mit einem SGLT2-Inhibitor oder einem GLP-1-Rezeptoragonisten (GLP1-RA). Doch ist Metformin die beste Erstlinientherapie für die Mehrheit der Typ-2-Diabetiker? Darüber waren sich Referentinnen und Referenten beim DGIM-Jahreskongress uneinig.

Während beispielsweise die Diabetologin Dr. Monika Kellerer vom Marienhospital Stuttgart einige Pluspunkte des oralen Antidiabetikums hervorhob (etwa eine jahrzehntelange klinische Erfahrung, eine effektive HbA_1c-Wert-Senkung, keine Hypoglykämie-Gefahr und sehr geringe Kosten), argumentierte Marx gegen den universellen Einsatz als Erstlinientherapeutikum.  

Die Evidenz für die Wirkung von Metformin auf die Herz-Kreislauf-Gesundheit beruhe hauptsächlich auf einer kleinen Subgruppe von Patienten aus der UKPDS-Studie (»The Lancet«, 1998; DOI: 10.1016/S0140-6736(98)07037-8). Diese Patienten waren neu diagnostiziert, übergewichtig und hatten keine kardiovaskuläre Erkrankung. 342 erhielten Metformin. Das orale Antidiabetikum habe zwar die Anzahl der Ereignisse reduziert – die Gesamtzahl der Ereignisse sei allerdings sehr gering gewesen. »Die UKPDS-Daten sind schön, aber 39 Ergebnisse sind eine verhaltene Evidenz«, so Marx.

Der Direktor der Klinik für Kardiologie, Angiologie und internistische Intensivmedizin verwies zudem auf eine Cochrane-Analyse zur Monotherapie mit Metformin bei Erwachsenen (2020; DOI: 10.1002/14651858.CD012906.pub2). Demnach gibt es keine klare Evidenz, dass Metformin patientenrelevante Endpunkte wie Tod, Herzinfarkt, Schlaganfall oder Nierenversagen im Vergleich zu gar keiner Intervention, einer Lebensstiländerung  oder anderen blutzuckersenkenden Medikamenten positiv beeinflusst.