Hat Metformin als Erstlinientherapie ausgedient?

In seiner Argumentation stützte sich Marx auf die Ergebnisse von großen kardiovaskulären Outcome-Studien der letzten zehn Jahre. Diese untersuchten den Benefit neuerer Antidiabetika-Klassen wie GLP-1-RA oder SGLT2-Inhibitoren mit und ohne Metformin.

In der EMPA-REG OUTCOME-Studie (»New England Journal of Medicine«, 2015; DOI: 10.1056/NEJMoa1504720) blieben die Endpunkte kardiovaskulärer Tod und Hospitalisierung aufgrund von Herzinsuffizienz unbeeinflusst davon, ob die Patienten zusätzlich zu Empagliflozin Metformin erhielten oder nicht. Patienten, die kein Metformin erhielten, hatten sogar Vorteile hinsichtlich der Nierengesundheit. Ähnliches sei in der CANVAS-Studie beobachtet worden, so Marx. Typ-2-Diabetiker mit einer chronischen Nierenerkrankung (CKD), die neben Canagliflozin kein zusätzliches Metformin erhalten hatten, hatten demnach ein geringeres Risiko für Schlaganfall (NEJM, 2015; DOI: 10.1056/NEJMoa1611925). 

Schließlich konnte Metformin in der HARMONY-Studie, die den GLP-1-RA Albiglutid untersuchte, die drei »Major Adverse Cardiovascular Events« Herzinfarkt, Schlaganfall und kardiovaskulär bedingter Tod (3-Punkt-MACE) nicht signifikant beeinflussen.

Marx blickte in seinem Vortrag über den Tellerrand der Landesgrenze. Im Gegensatz zur NVL enthalte die gemeinsame Empfehlung der US-amerikanischen und europäischen Diabetologen und Kardiologen (ADA/EASD) nicht generell Metformin als Erstlinientherapeutikum (»Diabetes Care«, 2022; DOI: 10.2337/dci22-0034). Insbesondere bei Patienten mit Herzinsuffizienz, CKD, arteriosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung (ASCVD) oder hohem ASCVD-Risiko seien GLP-1-RA oder SGLT2-Inhibitoren zu bevorzugen.

Die Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) von 2023, an deren Erstellung eine Reihe von Experten (Kardiologen, Diabetologen, Nephrologen, Herzchirurgen, Angiologen, eine Pflegevertreterin und eine Patientenvertreterin) und auch Marx selbst beteiligt waren, enthalte ähnliche Empfehlungen. Auch hier werden bei ASCVD, Herz- oder Niereninsuffizienz in erster Linie entweder GLP-1-RA oder SGLT2-Inhibitoren empfohlen, unabhängig vom HbA_1c-Wert und der begleitenden blutzuckersenkenden Medikation. Metformin kommt demnach erst zum Einsatz, wenn sich der HbA_1c-Wert mit der jeweiligen Erstlinienmedikation nicht ausreichend senken lässt.

Bei einer bestimmten Patientenpopulation konnte Metformin seine Stellung aber auch auf europäischer Ebene verteidigen: Bei Patienten ohne ASCVD, Herz- oder Niereninsuffizienz und einem nur geringen bis mäßigen kardiovaskulären Risiko behält das orale Antidiabetikum auch in der ESC-Leitlinie seinen Platz als Erstlinientherapien-Therapeutikum. Dennoch: »Metformin sollte definitiv nicht die First-Line-Therapie für die Mehrheit der Patienten mit Typ-2-Diabetes sein«, sagt Marx.