Gesundes Mikrobiom sorgt für Balance

Die Vaginalflüssigkeit setzt sich zusammen aus einem Sekret der Bartholin-Drüsen des Scheidenvorhofs und einem Transsudat der vaginalen Epithelzellen. Sie enthält Wasser, Elektrolyte, Harnstoff, organische Säuren (Fettsäuren, Essigsäure, Milchsäure) und Proteine (Immunglobuline). Daneben finden sich abgeschilferte Epithelzellen, Drüsensekret aus dem Gebärmutterhals, in geringen Mengen Leukozyten und Erythrozyten (vermehrt während der Menstruation) sowie Bakterien des Vaginalmikrobioms.

Das Vaginalsekret sorgt für die individuell unterschiedlich starke Lubrifikation der Scheide und dient als Schutzschild vor Keimen. Alter, hormonelle (Schwangerschaft, Stillzeit, Wechseljahre) und pathologische Faktoren (Bakterien, Viren, Pilze) verändern Menge, Zusammensetzung, Konsistenz, Farbe und Geruch des Sekrets. Für die gesunde Vaginalflüssigkeit ist die Balance der Vaginalflora entscheidend.

Das als Vaginom bezeichnete vaginale Mikrobiom besteht überwiegend aus mehr als 500 verschiedenen Mikroorganismen und wird maßgeblich vom Darmmikrobiom beeinflusst. Es setzt sich zusammen aus anaeroben und aeroben Bakterienarten (Staphylokokken, Streptokokken und Coli-Bakterien) sowie Pilzen und Viren. Etwa 260 verschiedene Lactobacillus-Arten, darunter L. crispatus, L. gasseri, L. iners und L. jensenii, nach ihrem Entdecker auch Döderlein-Stäbchen genannt, dominieren die Balance.

Unter Estrogen-Einfluss bildet sich in den Epithelzellen Glykogen, das die Lactobacillus-Bakterien zu Milchsäure verstoffwechseln. Daraus resultiert ein physiologischer saurer pH-Wert von 3,8 bis 4,4. Zusammen mit dem desinfizierend wirkenden Wasserstoffperoxid einiger Lactobazillen wird so die Vermehrung und Anheftung von pathogenen Keimen verringert und die gesunde Vaginalflora stabilisiert.

Hormonelle Veränderungen beeinflussen den pH-Wert und damit die Balance der Vaginalflora. Im Kindesalter liegt der vaginale pH-Wert bei 7 und sinkt in der Pubertät mit zunehmendem Einfluss von Estrogen. Im Zyklusverlauf nimmt die estrogenisierte Epitheldecke in der ersten Hälfte zu und unter Progesteron-Einfluss in der zweiten Hälfte ab. Menstruationsblut und basisches Spermiensekret durch Geschlechtsverkehr lassen den pH-Wert ansteigen. In den Wechseljahren sinkt der Estrogen-Gehalt der Epithelzellen und der pH-Wert steigt auf Werte von 6 bis 7.

Die Deutsche Gesellschaft für Ernährung empfiehlt zum Schutz der Darm- und Vaginalflora Mahlzeiten, die reich an Obst, Gemüse, Omega-3-Fettsäuren und Ballaststoffen sind und möglichst wenig Zucker enthalten. Eine ausreichende Flüssigkeitsaufnahme fördert die Befeuchtung der Schleimhäute. Besonders Frauen, die häufig unter Pilzinfektionen der Scheide leiden, profitieren von einer zuckerarmen Ernährung.

Der tägliche Ausfluss von Vaginalsekret ist individuell unterschiedlich. Menge und Konsistenz ändern sich im Lauf des Menstruationszyklus und in unterschiedlichen Lebensphasen. Kurz vor dem Eisprung (Zervixschleim), dem Einsetzen der Regelblutung sowie in der Schwangerschaft nimmt die Sekretmenge unter dem Einfluss von Estrogen zu. Sexuelle Erregung und Stress sind weitere Einflussfaktoren.

Der normale Ausfluss (Weißfluss, Fluor albus, Leukorrhoe) ist weißlich und weitgehend geruchlos. Eine ungewöhnliche Farbe, eigenartiger Geruch oder Juckreiz in der Scheide deuten auf eine Infektion hin – auch bei Mädchen (Kasten). Das Apothekenpersonal sollte zum Arztbesuch raten.

Mit sinkendem Estrogen-Spiegel lässt der normale Weißfluss während der Wechseljahre nach und die Trockenheit der Schleimhaut nimmt zu mit dem Risiko einer vulvovaginalen Atrophie. Die hormonellen Veränderungen können Schmierblutungen und eine Dysbalance der Vaginalflora verursachen. Bei lokaler Estrogen-Substitution (ärztlich verordnete Hormontherapie) wird der pH wieder saurer. Dies verbessert die Lubrifikation und Stabilität der Vaginalflora und verringert die Gefahr von Infektionen der Harnblase und der Vagina.

Das gesunde Mikrobiom ist wichtig für die reproduktive Gesundheit. Kurz vor und während des Eisprungs steigt der pH-Wert in der Vagina unter Estrogen-Einfluss leicht an: ideal für die Fortbewegung und Befruchtungsfähigkeit der Spermien. Schwankt der pH-Wert zu stark, sind die Spermien erheblich beeinträchtigt. Nach einer Befruchtung nimmt die Estrogen-Produktion zu, was die Lebensbedingungen der Lactobazillen verbessert und das Vaginom stabilisiert.

Steigt der pH-Wert trotzdem auf über 4,4, vermehren sich vor allem anaerobe Keime der natürlichen Scheidenflora. Entzündungsreaktionen sind die Folge; damit einhergehend werden vermehrt Prostaglandine gebildet. Vor allem Prostaglandin E2 regt die Uterusmuskulatur an. Das Risiko für Frühgeburt oder Blasensprung ist deutlich erhöht.

Vorbeugend kann das Apothekenpersonal vor allem Frauen mit einer Risikoschwangerschaft dazu raten, alle zwei Wochen den pH-Wert des Scheidensekrets mit einem pH-Wert-Handschuh oder mit Teststreifen aus der Apotheke zu messen. Anhand einer Farbskala lässt sich der pH-Wert ermitteln. Bei ansteigenden Werten ist der Gynäkologe aufzusuchen. Ebenso kann das Apothekenteam lokal wirksame Lactobacillus-Präparate in der Schwangerschaft zur Vorbeugung empfehlen.

Im Wochenbett, einer Zeitspanne von sechs bis acht Wochen nach der Geburt, hat die Frau einen Wochenfluss (Lochien). Blut und Wundsekret werden während der Rückbildung und Verkleinerung der Gebärmutter ausgeschwemmt.

Eine Entzündung der Scheide wird als Vaginitis (Kolpitis) bezeichnet. Zu den Symptomen gehören ein veränderter vaginaler Ausfluss, Reizung, Juckreiz, Schmerzen und Rötung.

Die Ursachen sind vielfältig. Hormonschwankungen, Immunschwäche, übertriebene oder falsche Intimpflege, hormonelle Verhütung, Medikamente, nasse enge Unterwäsche und Stress können pH-Wert und Zusammensetzung des Vaginoms beeinflussen. Entzündungen und eine pathogene Überwucherung mit Keimen (Bakterien, Viren, Pilze), auch aus dem sonst physiologischen Vaginom, sind möglich.

Zur lokalen Kurzzeittherapie einer Mykose oder Vaginose kann das Apothekenpersonal Antiseptika oder Povidon-Jod-Vaginalsuppositorien empfehlen. Antiseptika sind allerdings nur bei leichten Beschwerden über maximal zehn Tage geeignet, da sie auch die gesunde Vaginalflora irritieren können. Bei persistierenden Beschwerden ist der Arzt aufzusuchen.

Schilddrüsenhormone steuern wichtige Stoffwechselfunktionen des Körpers. Bei Störungen sind Sexualhormone wie Estrogen, das zur Aufrechterhaltung der gesunden Vaginalflora wichtig ist, mitbetroffen.

Vaginalmykosen, genauer Hefepilzinfektionen, die überwiegend durch Candida albicans verursacht werden, äußern sich durch einen starken, weißlich-bröckeligen, buttermilchähnlichen Ausfluss sowie Juckreiz der Scheide. Mitunter fehlt der Ausfluss. Der Sexualpartner wird zwar selten angesteckt, ist er jedoch symptomatisch (gerötete Eichel), sollte er mitbehandelt werden.

Der Gynäkologe stellt eine Rötung und Schwellung der mit weißlichen Belägen bedeckten Vaginalschleimhaut fest. Zudem können Wundgefühl, Brennen oder Schmerzen beim Geschlechtsverkehr auftreten. Adipositas trägt mit Intertrigo, Scheuern und Schwitzen zu einem erhöhten Risiko für Candidosen im Vaginalbereich bei.

Die Therapie erfolgt laut der S2k-Leitlinie »Vulvovaginalkandidose« (Version 2.1, Stand 2020; abgelaufen) mit Polyen- oder Azol-Antimykotika. Zur Selbstmedikation sind apothekenpflichtige Einzel- oder Kombinationspräparate mit Vaginaltabletten, -ovula oder -creme zur ein-, drei- oder siebentägigen Applikation im Handel. Die fungizide Wirkung der Azol-Antimykotika Clotrimazol und Miconazol beruht auf einer Störung der Biosynthese von Ergosterol, einem wichtigen Baustein der Pilzzellmembran. Das Polyen-Antimykotikum Nystatin wirkt fungistatisch und fungizid durch Komplexbildung mit Ergosterol. Das Apothekenpersonal sollte auf mögliche Überempfindlichkeiten, die eingeschränkte Wirksamkeit von Kondomen und Diaphragma hinweisen und zur Anwendung der Vaginalia beraten (Kasten).

In schweren Fällen und mit besserer Adhärenz wird eine Einmaldosis des oralen Azol-Antimykotikums Fluconazol verordnet.

Ibrexafungerp ist ein vielversprechendes neues orales Antimykotikum aus der Gruppe der Glucan-Synthasehemmer (Echinocandine), in Deutschland aber bislang nicht im Handel.

Das Apothekenpersonal sollte zum Arztbesuch raten, wenn Frauen mehrfach ein Antimykotikum verlangen und die Symptomatik persistiert. Rezidive weisen auf eine Resistenz gegen Antimykotika oder auf die Infektion mit Non-Candida-albicans-Arten wie Candida glabrata hin. Cortisol-haltige Topika lindern Entzündung und Juckreiz, schaffen aber gute Wachstumsbedingungen für Pilze und sind daher nicht zu empfehlen.

Eine bakterielle Vaginose erhöht in der Schwangerschaft das Risiko von Frühgeburt, vorzeitigen Wehen oder Entzündung der Gebärmutter. Die Therapie erfolgt topisch mit Metronidazol oder Clindamycin. Ergänzend sind lokale Lactobacillus-Präparate zu empfehlen.

Der normale Vaginalfluss enthält immer auch einen weißlichen Zervixschleim, der von den Drüsen des Gebärmutterhalses gebildet wird und im Zyklusverlauf von klebrig über cremig bis flüssig und durchsichtig (Eisprung) variiert. Sind Konsistenz, Farbe oder Geruch verändert, deutet dies auf Infektionen hin.

Neben einer Vielzahl an Bakterien, Pilzen oder Viren spielen vor allem sexuell übertragbare Infektionen eine Rolle (S2k-Leitlinie »Sexuell übertragbare Infektionen, STI – Beratung, Diagnostik, Therapie«; S2k-Leitlinie »Infektionen mit Chlamydia trachomatis«, beide in Überarbeitung). Diese STI werden durch Gonokokken (Gonorrhö), Herpes simplex (Herpes), Trichomonas vaginalis (Trichomoniasis) und Chlamydien ausgelöst.

Die Gonorrhö, verursacht durch das Bakterium Neisseria gonorrhoeae, verläuft bei Frauen meist asymptomatisch. Es kann aber auch zu einer Urethritis und Zervizitis mit eitrigem Ausfluss, aufsteigendem Verlauf und möglicher Infertilität kommen. Die Vaginalschleimhaut ist nicht betroffen. Aufgrund der Resistenzentwicklung wird eine Gonorrhö mit einer Kombination aus Azithromycin (oral) und Ceftriaxon (parenteral) behandelt (Tabelle). Das neue Triazaacenaphthylen-Antibiotikum Gepotidacin steht kurz vor der Zulassung.

Infektionen mit Herpes-simplex-Viren (selten HSV-1, überwiegend HSV-2) machen sich durch verstärkten Ausfluss und schmerzhafte Bläschen im Vulvabereich bemerkbar. Nach einer Erstinfektion verbleiben die Viren in nahen Ganglien und werden bei einer Schwächung des Immunsystems wieder reaktiviert. Die Therapie erfolgt oral mit Virustatika (Aciclovir, Famciclovir, Valaciclovir) und bei Bedarf mit Schmerzmitteln (Tabelle).

Ein Genitalherpes in der Schwangerschaft gefährdet den Embryo und das Neugeborene stark. Die europäische Leitlinie zur Behandlung von Herpes genitalis empfiehlt die möglichst frühzeitige Behandlung mit Virustatika (Aciclovir). Sind noch Herpesläsionen im Genitalbereich beim Einsetzen der Wehen vorhanden, wird der Frau zu einem Kaiserschnitt geraten.

Infektionen mit Trichomonaden können asymptomatisch nur durch eine gerötete Vagina auffallen. Juckreiz, Brennen in der Scheide und ein dünner, grünlich-gelblicher, schaumiger, oft übelriechender Ausfluss sowie eine Zystitis sind weitere mögliche Symptome. Vereinzelt zeigen sich Herpes-ähnliche Bläschen. Ist die Harnröhre mitbetroffen, klagen die Patientinnen über Schmerzen beim Wasserlassen und häufigen Harndrang. Therapiert wird mit Metronidazol, in hartnäckigen Fällen ergänzt durch Tinidazol (muss über die Internationale Apotheke bestellt werden). Der Sexualpartner muss mitbehandelt werden.

Eine Chlamydien-Infektion verläuft bei der Frau oft asymptomatisch oder mit schleimig-eitrigem Vaginalausfluss. Gebärmutter und Harnröhre können sich im Verlauf entzünden. Unbehandelt steigt das Risiko einer Infertilität. Die Diagnose erfolgt mit Nukleinsäure-Amplifikationstests. Therapiert wird mit Azithromycin, Doxycyclin oder dem Makrolidantibiotikum Erythromycin (Tabelle). Der Sexualpartner muss mitbehandelt werden.

Zu den Arzneimitteln, die das Risiko für eine Vaginitis erhöhen können, zählen Antibiotika. Es kommt zur massiven Veränderung der normalen Vaginal- und Darmflora, da neben den pathogenen Bakterien auch viele natürlich vorkommende Keime wie Milchsäurebakterien vernichtet werden.

Der Anstieg des pH-Werts in der Scheide und die damit einhergehende Dysbalance der Vaginalflora erleichtert eine Überwucherung mit Erregern wie Gardnerella und Streptokokken. Das Risiko steigt mit Dauer und Häufigkeit der Therapie, zum Beispiel auch nach der antibiotischen Behandlung einer bakteriellen Vaginose mit Metronidazol oder Clindamycin.

Arzneistoffgruppen wie Immunsuppressiva (Corticoide), Antirheumatika oder Chemotherapeutika begünstigen eine Mykose. Unter solchen Therapien kann es bei einer vaginalen Pilzinfektion sogar zu heftigeren Entzündungen kommen, wenn das Immunsystem auf die Mykose überreagiert.

Hormonelle Schwankungen mit Veränderung des Estrogen-Spiegels durch Einnahme von Kontrazeptiva können die vaginale Balance beeinträchtigen.

Das Risiko für eine trockene Vaginalschleimhaut wird durch Arzneimittel mit anticholinerger Wirkung (Antihistaminika, Anticholinergika) gesteigert. Dies verschlechtert die Lebensbedingungen der Milchsäurebakterien und erhöht die Gefahr für Infektionen.

SGLT-2-Hemmer fördern die renale Ausscheidung von Glucose. Dies bereitet einen idealen Nährboden für Erreger in den Harnwegen und dem Genitalbereich.

Das Apothekenpersonal kann begleitend zu einer antibiotischen Therapie Präparate mit Milchsäurebakterien empfehlen. Bei einer Dauermedikation mit den genannten Arzneimitteln kann in gewissen Abständen eine Kur mit Laktobazillen hilfreich sein.

Die Werbung propagiert Intimpflegeprodukte. Da die Vagina sich selbst reinigt, schadet übertriebene Intimpflege mehr als sie nützt. Die Frau sollte bevorzugt die äußeren Bereiche der Scheide säubern.

Von Hausmitteln zur Förderung der vaginalen Gesundheit sollte das Apothekenpersonal abraten. So enthalten mit Joghurt getränkte Tampons Milchsäurebakterien, die tierischer Abstammung sind und die Vaginalflora stören. Vaginalduschen oder -spülungen irritieren die Selbstreinigung und waschen die natürliche Flora aus.

Manche Frauen tragen ununterbrochen Tampons, da ihnen ihr physiologischer Ausfluss unangenehm ist. Dies provoziert eine erhöhte Infektionsgefahr.

Ist es durch Medikamente, hormonelle Störungen oder Infektionen zu Schäden oder Irritationen im Vaginom gekommen, sind Probiotika zur Regeneration und Vorbeugung von Rezidiven geeignet. Dies entspricht auch der Empfehlung der Leitlinien zur Behandlung der Vaginalcandidose und der bakteriellen Vaginose.

Es werden zwei Vorgehen unterschieden: Wird eine Infektion medikamentös behandelt, kann das Apothekenpersonal zeitgleich die siebentägige lokale Applikation von Milchsäure zur Senkung des pH-Werts anbieten. Soll das Vaginom im Anschluss an eine Antibiose oder Mykose wieder aufgebaut werden, sind Präparate mit Milchsäurebakterien, oral oder vaginal appliziert, sinnvoller.

Lactobazillen, vorzugsweise Stämme von L. rhamnosus, gasseri und reuteri, werden oral oder lokal appliziert. Vaginal angewandt empfiehlt sich der Beginn einer Behandlung über 7 bis 14 Tage, beginnend nach der Menstruation. Oral applizierte Milchsäurebakterien wirken erst nach einer gewissen individuellen Latenz, denn sie müssen erst den Weg über den Darm in die Vagina finden. Darauf sollte das Apothekenteam hinweisen.

Kundinnen, die wiederholt unter Harnwegsinfektionen leiden, profitieren von Milchsäure-haltigen Lokaltherapeutika, und zwar kurmäßig jeden Monat nach der Menstruation über zwei bis drei Tage. Dies gilt auch für Frauen, die besonders häufig von Scheideninfektionen betroffen sind, zum Beispiel durch die Verschiebung des pH-Werts durch basisches Sperma nach dem Geschlechtsverkehr oder durch basisches Menstruationsblut. Wichtiger Tipp: Die Lokaltherapeutika beeinträchtigen die Reißfestigkeit von Kondomen.

Da Milchsäure-haltige Handelspräparate das Scheidenmilieu auf physikalischem Weg ansäuern, zählen sie zu den Medizinprodukten. Dagegen gelten Lactobacillus-haltige Produkte seit Mai 2024 als Arzneimittel, da Milchsäurebakterien einen Stoffwechsel haben und die Wirkung auf pharmakologischem Weg erfolgt. Als Arzneimittel muss die Wirksamkeit durch Studien belegt sein.