Neuropathische Schmerzen

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Eine gute Basistherapie ist das A und O

Beim November-Termin der Webinarreihe »pDL Akademie« von Pharma4u ging Dr. Michael Überall, Vorstandsmitglied der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin (DGS), auf die Eigenschaften und Behandlung neuropathischer Schmerzen ein.

»Neuropathische Schmerzen sind mit das Schlimmste, was einem Patienten widerfahren kann«, betonte der Schmerzmediziner. Im Gegensatz zu »biologisch sinnvollen« akuten Schmerzen, die auf eine Gewebeschädigung hinweisen und an den peripheren Nozizeptoren ihren Ursprung haben, entstehen neuropathische Schmerzen kurzschlussartig im schmerzweiterleitenden System – häufig ohne offensichtliche Ursache. Sie seien deshalb schwierig zu diagnostizieren. 

Die häufigsten Ursachen in Deutschland seien Diabetes mellitus und alkoholbedingte Schäden. Weitere mögliche Ursachen sind unter anderem Nervenverletzungen durch Unfälle, Operationen oder mechanischen Druck sowie Arzneimittel, Autoimmunerkrankungen oder eine Reaktivierung von persistierenden Viren (Beispiel Post-Zoster-Neuralgie).

»Neuropathische Schmerzen haben eine sehr hohe Intensität, da der Schmerz ungefiltert kommt – ohne jegliche Schutzmechanismen«, erklärte Überall. Etwa 30 bis 40 Prozent der Patienten erreichten auf der numerischen Schmerzskala (0 bis 10) Werte zwischen 8 und 10.

Der Arzt erklärte, dass sich bei einer Neuropathie sowohl die Schmerzschwelle als auch die Schmerzintensität im Vergleich zu akuten Schmerzen verändern. Reize, die für gesunde Personen nicht schmerzhaft sind, können bei den Betroffenen Schmerzen auslösen (Allodynie). »Das kann bereits die Bettdecke oder die Kleidung auf der Haut sein.« Außerdem führen Reize, die normalerweise nur leichte Schmerzen verursachen, zu deutlich stärkeren Schmerzen (Hyperalgesie).

»Dazwischen liegt ein buntes Spektrum an Fehl- und Minderwahrnehmungen des gestörten Nervensystems.« Typische Empfindungen seien Brennen, Kribbeln oder das Gefühl von »Ameisenlaufen« in den Extremitäten. Am belastendsten seien jedoch blitzartige Schmerzattacken, die völlig unvorhersehbar auftreten. Viele Patienten entwickelten dadurch eine traumatische Belastungsstörung und zögen sich teils vollständig aus Alltagsaktivitäten zurück.

Der Arzt bedauerte, dass noch immer häufig Ibuprofen verschrieben wird – das bei neuropathischen Schmerzen keinerlei Effekt hat. Als Mittel der ersten Wahl gelte die lokale Behandlung mit einem Lokalanästhetikum wie Lidocain oder dem TRPV1-Agonisten Capsaicin. Letzterer reduziert die Weiterleitung von Schmerzreizen über periphere Rezeptoren für eine gewisse Zeit deutlich, indem er diese durch Hyperstimulation blockiert. Zur zweiten Wahl zählten Antikonvulsiva sowie Antidepressiva mit noradrenerger Wiederaufnahmehemmung. Erst danach kämen Cannabinoide (mit einem CBD-Anteil ≥ THC) und schließlich Opioide in Betracht.

Zu nicht medikamentösen Verfahren wie Physiotherapie oder transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) sagte Überall: »Jede Maßnahme, die möglicherweise Erfolg verspricht und dabei nebenwirkungsarm ist, ist sinnvoll. Ausprobieren und beenden, wenn sie nichts bringt, oder fortführen, wenn sie hilft.« Fairerweise müsse man jedoch ergänzen, dass die Wirksamkeit aller Maßnahmen bei Neuropathie insgesamt gering sei.

Nach seinem Vortrag begutachtete der Schmerzmediziner einen Patientenfall, den Apothekerin Tanja Danek von der Jahreszeiten-Apotheke York-Center in Münster ins Seminar eingebracht hatte. Es handelte sich um einen 74-jährigen, insgesamt recht fitten Mann mit Typ-2-Diabetes, der über neuropathische Schmerzen klagte. Diese waren 2016 diagnostiziert worden und traten vor allem nachts auf. Zusätzlich berichtete der Patient über Gewichtszunahme (BMI 29) und Libidoverlust.

In den ersten drei Jahren nach der Diagnose erhielt er Gabapentin, das bis zur Höchstdosis auftitriert wurde. 2019 erfolgte ein Wechsel auf Pregabalin. Außerdem nahm der Patient Amitriptylin sowie verschiedene Schmerzmittel: Novaminsulfon und bei Bedarf Hydromorphon; wegen Rückenbeschwerden wurde zusätzlich Ibuprofen verordnet. Aufgrund weiterer Erkrankungen wie Diabetes und Prostatahyperplasie war die Medikation insgesamt sehr umfangreich.

Im Seminar erarbeiteten die Teilnehmenden drei zentrale Optimierungsvorschläge, die sie anschließend mit dem Arzt diskutierten. Sie empfahlen, Amitriptylin – das als Nebenwirkung Gewichtszunahme begünstigt – gegen Duloxetin auszutauschen. Außerdem sollten die Pregabalin-Dosis sowie die Vielzahl an Schmerzmitteln (Hydromorphon, Ibuprofen und Metamizol) reduziert werden.

»Der Patient nimmt sehr viele Medikamente, und ein klares Konzept fehlt ein bisschen«, kommentierte Überall die Ausgangssituation. Hydromorphon 2 mg als Retardformulierung sei als Bedarfsmedikation nicht sinnvoll. Den Vorschlägen der Teilnehmenden stimmte er zu: »Was ganz klar Sinn macht: Pregabalin und Amitriptylin raus, Ibuprofen und Hydromorphon ebenfalls weg.« Duloxetin sei als Therapieoption »sicher eine gute Idee«, auch weil dieser Wirkstoff für die Behandlung der diabetischen Neuropathie zugelassen ist.

Kritisch äußerte sich der Arzt zur Akutmedikation, die bei neuropathischen Schmerzen keinen Nutzen habe. »Die akuten Exazerbationen, die der Patient beschreibt, sind so kurzzeitig – dagegen kann er gar nichts machen. Er kann sie nur präventiv, aber nicht unmittelbar behandeln. Reaktive Therapien bei neuropathischen Schmerzen bringen nichts.« Entscheidend sei vielmehr eine stabile Basistherapie.

Gegen die Schlafstörungen empfahl Überall ein niedrig dosiertes, CBD-dominantes Cannabispräparat (beispielsweise mit einem CBD/THC-Verhältnis von 2:1), da es auch gegen neuropathische Schmerzen wirke. Die Kombination mit Duloxetin sei eine gute Möglichkeit, um den Schlaf zu verbessern. »Wenn der Patient dies als stabile Basistherapie bekommt, sollten sich aus schmerzmedizinischer Sicht die meisten Probleme erledigt haben«, schloss der Referent.