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Angststörungen

Den Gefühlen wieder Herr werden

Ziel der aktualisierten S3-Leitlinie »Behandlung von Angststörungen« ist es, die Versorgung der Patienten zu verbessern. In diesem Zusammenhang wurden Online-Programme und eine virtuelle Expositionstherapie neu aufgenommen. Hinsichtlich der Pharmakotherapie gab es keine Neuerungen.
Nicole Schuster
29.07.2021  18:00 Uhr

In Deutschland leiden etwa 14 Prozent der Bevölkerung an einer behandlungsbedürftigen Form, jeder Vierte erkrankt mindestens einmal im Leben daran. Angststörungen stellen damit noch vor der Depression die häufigste psychische Erkrankung dar. Die neue Fassung der S3-Leitlinie »Behandlung von Angststörungen«  hat das Ziel, Behandlungsstandards festzuschreiben und die Versorgung der Patienten zu verbessern.

Viele Angststörungen — man geht von knapp der Hälfte aus — werden allerdings nicht erkannt und infolgedessen nicht fachgerecht behandelt. »Einige Symptome von Angststörungen wie Schweißausbrüche, Herzrasen oder Schwindel können auch auf eine körperliche Ursache hindeuten. Ärzte suchen häufig vor allem nach möglichen organischen Auslösern. Patienten wiederum ist die Vorstellung, psychisch erkrankt zu sein, oft unangenehm. Einige weigern sich, das zu akzeptieren«, sagt Professor Dr. Borwin Bandelow, Facharzt für Neurologie und Psychiatrie von der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Göttingen und federführender Autor der Leitlinie, im Gespräch mit der Pharmazeutischen Zeitung.

Die Leitlinie definiert die wichtigsten Formen von Angststörungen: Panikstörung mit oder ohne Agoraphobie, generalisierte Angststörung sowie soziale Angststörung und spezifische Phobien wie Spinnenphobie oder Höhenphobie. Für Letztere liegen für eine medikamentöse Intervention kaum Wirksamkeitsbelege vor. Für die anderen Formen erklärt der Experte den grundsätzlichen Behandlungsansatz: »Pharmakotherapie und Psychotherapie betrachten wir als ebenbürtig. Die Pharmakotherapie hat den Vorteil, dass sie sofort verfügbar ist, während Patienten auf einen Therapieplatz oft Monate warten müssen.« Wenn Betroffene gut auf die Arzneimittel ansprechen, kann sich ihre Störung bereits gebessert haben, bevor die Psychotherapie überhaupt starten konnte. Einige Patienten wollen auch von vorneherein keine Psychotherapie. »Therapiesitzungen erfordern einen größeren Zeitaufwand seitens des Patienten. Zudem muss dieser aktiv an seiner Heilung mitarbeiten«, erklärt Bandelow

Unter den psychotherapeutischen Interventionen ist die kognitive Verhaltenstherapie Mittel der Wahl, die oft mit einer Expositionstherapie kombiniert wird. Letztere kann neuerdings auch virtuell erfolgen. Hinsichtlich der Pharmakotherapie haben sich keine Neuerungen ergeben. »Es gibt keine relevanten neuen Medikamente, die wir hätten aufnehmen können«, sagt Bandelow. Mittel der Wahl sind wie gehabt selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Inhibitoren (SSRI) und selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Inhibitoren (SNRI).

SSRI und SNRI sind Mittel der Wahl 

Welches SSRI (Citalopram, Escitalopram, Paroxetin und Sertralin) beziehungsweise SNRI (Duloxetin und Venlafaxin) bevorzugt auszuwählen ist, machen die Leitlinien-Autoren davon abhängig, welche Angststörung vorliegt (siehe Tabelle). Wichtig ist zu bedenken, dass die Mittel erst mit einer Latenzzeit von etwa ein bis sechs Wochen wirken. Bei SSRI und SNRI sind Unruhe und Schlaflosigkeit in den ersten Tagen der Behandlung als wichtige unerwünschte Wirkungen (UAW) zu nennen, auch eine sexuelle Dysfunktion kann auftreten. Phänomene wie Schwindel, Schlafstörungen und gastrointestinale Symptome sind möglich, wenn Patienten das Medikament abrupt nicht mehr einnehmen.

Vertragen Patienten die Mittel der ersten Wahl nicht oder bleiben sie wirkungslos, sind trizyklische Antidepressiva (TZA) oder Opipramol eine Alternative. Clomipramin ist zur Behandlung der Panikstörung/Agoraphobie zugelassen. Opipramol ist eine Alternative bei der generalisierten Angststörung, Imipramin ist nicht für die Therapie von Angststörungen zugelassen, ein Off-Label-Gebrauch kann erwogen werden. Bei TZA und Opipramol sind anticholinerge und kardiovaskuläre Nebenwirkungen zu bedenken, die vor allem bei Senioren ungünstig sind. Wichtig ist auch der Hinweis, dass die Arzneimittel zu einer ungewollten Gewichtszunahme führen können.

Bei der generalisierten Angststörung kann auch der Calciumkanal-Modulator Pregabalin verordnet werden, dessen Wirkung rasch eintritt. Schwindel und Benommenheit können als UAW auftreten. Des Weiteren sind Absetzphänomene zu beachten. Bei Polytoxikomanie, wenn Personen also gleichzeitig verschiedene psychotrop wirkende Substanzen konsumieren, besteht die Gefahr der missbräuchlichen Überdosierung.

Bleibt auch dieser Therapieversuch erfolglos oder verträgt der Patient das Medikament nicht, ist noch Buspiron eine Alternative, um die generalisierte Angststörung zu behandeln. Das atypische Antipsychotikum Quetiapin ist nicht für die Indikation zugelassen, Ärzte können es aber off label verordnen. Auch hier sind Nebenwirkungen zu beachten; so kann das Arzneimittel zum Beispiel Stoffwechselparameter verschlechtern und ein metabolisches Syndrom auslösen.

Bei der Behandlung einer sozialen Phobie ist bei Unverträglichkeit oder Unwirksamkeit der SSRI/SNRI Moclobemid eine Alternative. Zu den möglichen UAW zählen Unruhe, Schlafstörungen, Mundtrockenheit, Kopfschmerzen oder Schwindel.

Benzodiazepine sind Ausnahmefällen vorbehalten

Benzodiazepine sind bei Angststörungen wirksam. Die Leitlinienautoren sehen aber von einer generellen Empfehlung ab, da die Substanzen Nebenwirkungen wie Abhängigkeitsentwicklung, Toleranz und Sturzgefahr bei Senioren mit sich bringen. Benzodiazepine sind daher nur noch Ausnahmefällen, zu denen Patienten mit schweren kardialen Erkrankungen, Kontraindikationen für Standardmedikamente oder Suizidalität zählen, vorbehalten. Ärzte können sie dann unter sorgfältiger Risiko-Nutzen-Abwägung zeitlich befristet verordnen.

Sprechen Patienten auf eine Pharmakotherapie nicht ausreichend an, empfiehlt die Leitlinie eine Psychotherapie oder eine Kombination aus Psycho- und Pharmakotherapie. »Etwa die Hälfte der Patienten, die psychotherapeutisch behandelt wird, erhält gleichzeitig eine Pharmakotherapie«, sagt der Facharzt für Neurologie und Psychiatrie.

Den Leitlinienautoren ist bewusst, dass Patienten oft lange auf einen Therapieplatz warten müssen. Diesen Zeitraum könnten Online-Therapien überbrücken. Sie lassen sich niedrigschwellig von zuhause durchführen und sind zeitlich flexibel anwendbar. »Online-Therapien können Wartezeiten überbrücken oder eine Therapie begleiten. Sie können die persönliche Therapie vor Ort aber nicht ersetzen«, erklärt Bandelow.

Substanzgruppe Medikamente Zulassungsstatus in Deutschland Empfehlung gemäß Leitlinie Tagesdosis
SSRI Citalopram PDA PDA 20–40 mg1
Escitalopram PDA, GAD, SP PDA, GAD, SP 10–20 mg1
Paroxetin PDA, GAD, SP PDA, GAD, SP 20–50 mg
Sertralin PDA, SP PDA, SP 50–150 mg
Fluoxetin - 20–40 mg
Fluvoxamin - 100–300 mg
SNRI Venlafaxin PDA, GAD, SP PDA, GAD, SP 75–225 mg
Duloxetin GAD GAD 60–120 mg
TZA Clomipramin PDA, Phobien PDA 75–250 mg
Imipramin PDA, GAD 75–250 mg
Trizyklische Anxiolytika Opipramol GAD GAD 50–300 mg
Benzodiazepine Alprazolam Spannungs-, Erregungs- u. Angstzustände* Ausnahmefälle 1,5–8 mg
Diazepam Spannungs-, Erregungs- u. Angstzustände Ausnahmefälle 5–20 mg
Lorazepam Spannungs-, Erregungs- u. Angstzustände* Ausnahmefälle 2–8 mg
Clonazepam Spannungs-, Erregungs- u. Angstzustände* Ausnahmefälle 4–8 mg
Agonisten am 5-HT1A-Rezeptor Buspiron Angst- und Spannungszustände* GAD 45 mg
Kalziumkanal-Modulator Pregabalin GAD GAD 150–600 mg
Reversible inhibitor of monoamine oxidase-A (RIMA) Moclobemid SP SP 300–600 mg
Atypische Antipsychotika Quetiapin GAD 50–300 mg
Tabelle: Arzneimittel zur Behandlung von Angststörungen; Quelle: S3-Leitlinie »Behandlung von Angststörungen«, Version 2, 04/2021; S3-Leitlinie Angststörungen (awmf.org)

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