Verheilt, aber nicht verschwunden |
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11.12.2012 16:04 Uhr |
Von Ulrike Viegener / Wulstige Narben sind unschöne Erinnerungen an längst verheilte Wunden. Viele Betroffene empfinden sie als hässlich und fühlen sich durch ihre Narbe stigmatisiert. Mitunter muss das wuchernde Bindegewebe sogar chirurgisch abgetragen werden.
Normale Narben verlaufen meist strichförmig und befinden sich auf Hautniveau oder allenfalls gering darüber. Anders hypertrophe Narben und Keloide, die man auch als pathologische Narben bezeichnet. Sie sind durch überschießendes Bindegewebswachstum gekennzeichnet. Bei hypertrophen Narben beschränkt sich das Wachstum auf den ursprünglich verletzten Bereich, während Keloide weit darüber hinaus wuchern können.
Beide pathologische Narbenformen können mit Juckreiz und/oder Schmerzen verbunden sein; bei den Keloiden ist das fast immer der Fall. Auch kann es je nach Lokalisation zu Einschränkungen der Beweglichkeit kommen – keine Seltenheit, da eine erhöhte Hautspannung, wie sie etwa im Bereich von Gelenken vorhanden ist, für pathologisches Narbenwachstum prädisponiert. Solche funktionellen Beschwerden sind ein Aspekt, warum Betroffene meist einen großen Leidensdruck haben. Das Hauptproblem aber dürfte die Ästhetik sein, die durch pathologische Narben nicht nur im subjektiven Empfinden, sondern auch objektiv erheblich gestört sein kann. Besonders entstellend sind Keloide im Gesicht, sie können zu psychischen Problemen bis hin zu sozialem Rückzugsverhalten führen.
Keloide wachsen unbegrenzt
Warum es zur pathologischen Narbenbildung kommt, ist nicht abschließend geklärt. Das gilt für hypertrophe Narben ebenso wie für Keloide, wobei es sich hier um zwei qualitativ unterschiedliche Pathophänomene handelt. Das sieht man schon daran, dass das Wachstum hypertropher Narben in der Regel irgendwann, meist nach einigen Monaten, zum Erliegen kommt. Keloide dagegen wachsen unaufhörlich weiter, sind also den gutartigen Tumoren zuzurechnen.
Die physiologische Wundheilung ist ein komplexes Geschehen, bei dem verschiedene Vorgänge kaskadenartig verzahnt sind. Die entzündliche Reaktion zu Beginn, die defektes Gewebe und Keime beseitigen soll, verläuft bei pathologischem Narbenwachstum überschießend. In der Folge wird vermehrt extrazelluläre Matrix produziert. Eine entscheidende Rolle bei der Gewebereorganisation spielt die passagere Differenzierung von Fibroblasten in Myofibroblasten, die kontraktile Filamente enthalten und viel Kollagen produzieren. Nach Wundschluss müssen die Myofibroblasten wieder eliminiert werden. Auch dieser Schritt ist bei pathologischer Narbenbildung gestört.
Während eine genetische Prädisposition für hypertrophe Narben nicht bekannt ist, kommen Keloide familiär gehäuft vor. Auch äußert sich die genetische Komponente darin, dass das Risiko eines Keloids mit zunehmender Hautpigmentierung steigt. So sind Schwarzafrikaner und Asiaten deutlich stärker gefährdet als der hellhäutige kaukasische Typ.
Risikofaktor Piercing
Daneben spielt die Art der Verletzung eine Rolle. Gehäuft kommt es nach Verbrennungen zur Keloidbildung. Seit einiger Zeit gibt noch ein weiteres Kollektiv, das besonders gefährdet ist: Patienten, die sich ein Piercing haben stechen lassen. Aber auch vom Patienten oft gar nicht bemerkte Minimaltraumata wie Insektenstiche oder aufgekratzte Stellen können ein Keloid nach sich ziehen.
Weder für hypertrophe Narben noch für Keloide gibt es eine allgemein zu empfehlende Behandlung der ersten Wahl. Vielmehr wird die Therapieauswahl anhand verschiedener Parameter im individuellen Fall getroffen, wobei häufig die Kombination verschiedener Strategien erforderlich ist. Ein großes therapeutisches Problem stellt das hohe Rezidivrisiko bei Keloiden dar.
Glucocorticoide bringen nur dann etwas, wenn sie »streng intraläsional injiziert« werden, wie es in den jetzt aktualisierten Leitlinien heißt. Empfehlenswert ist die Kombination von intraläsionaler Corticoidinjektion und Kryotherapie. Abgesehen von ihrer antientzündlichen Wirkung reduzieren Glucocorticoide die Kollagensynthese. Die Kryotherapie führt zu Thrombosierung und in der Folge zu ischämischem Zelltod. Während die Vereisung herkömmlich von außen erfolgt, wird bei einer neuen Methode der flüssige Stickstoff intraläsional appliziert. Das Ziel ist, das Keloid von seinem Zentrum aus zu zerstören.
Pathologische Narben, die unter Zugspannung stehen, müssen zeitnah chirurgisch entlastet werden, weil die Spannung die Bindegewebswucherung fördert. Bei Narben ohne Zugspannung dagegen ist eine operative Intervention allenfalls nach erfolglosem Ausschöpfen der konservativen Möglichkeiten indiziert. Wegen der verlängerten Reifungszeit hypertropher Narben sollte vor der Operation mindestens ein Jahr abgewartet werden. /
Hypertrophe Narben und Keloide sollten immer von einem Spezialisten behandelt werden, von einer Selbstmedikation ist abzuraten. Die Behandlungskosten werden von den Kassen übernommen.
Die Behandlung pathologischer Narben erfordert Geduld. Es ist wichtig, die Betroffenen realistisch über mögliche Therapieerfolge aufzuklären.
Die topische Anwendung von Glucocorticoiden ist nicht Erfolg versprechend.
Zwiebelextrakte wirken antiproliferativ auf Fibroblasten. Die topische Anwendung kann unterstützend hilfreich sein. Bei Kombination mit intraläsional injiziertem Triamcinolon scheint es zu einer Wirksteigerung zu kommen.
Die Wirksamkeit der viel gefragten Silikongele ist nicht abschließend geklärt. Okklusionseffekte mit Durchfeuchtung der Hornschicht der Epidermis sollen günstig sein. Die adjuvante Anwendung kommt als Zusatztherapie bei aktiven hypertrophen Narben sowie postoperativ infrage.
