Hohes Osteoporoserisiko |
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19.11.2013 16:40 Uhr |
Von Maria Pues, Mannheim / Bewegung ist schmerzhaft und fällt schwer, wenn sich die Gelenke entzündet haben. Für die Patienten ist sie aber nicht nur für die Gelenke wichtig, sondern auch für den Erhalt der Knochendichte.
Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) haben ein erhöhtes Risiko, eine Osteoporose zu entwickeln – und das aus mehreren Gründen. Die Zusammenhänge und Hintergründe erläuterte Professor Dr. Uwe Lange, Bad Nauheim, anlässlich des 41. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie in Mannheim. Nicht nur Glucocorticoide, sondern auch die rheumatische Entzündung selbst vermindern demnach über verschiedene sich verstärkende Mechanismen die Knochendichte. Osteoporose-Prophylaxe und gegebenenfalls -Behandlung sind besonders wichtig, damit die Patienten nicht in einen Teufelskreis geraten.
»Die Glucocorticoid-induzierte Osteoporose (GIO) stellt die häufigste Form einer sekundären Osteoporose dar«, berichtete Lange und zitierte die Ergebnisse verschiedener Studien. Demnach kann eine GIO in jedem Alter und bei beiden Geschlechtern auftreten. Bis zu 50 Prozent der Patienten erlitten unter einer Glucocorticoid-Langzeittherapie eine osteoporotische Fraktur, so Lange. Eine Schwellendosis, unterhalb der kein Einfluss auf den Knochenstoffwechsel mehr stattfindet, gebe es nicht.
Frakturrisiko steigt mit Corticoid-Dosis
Studien haben gezeigt, dass sich das Osteoporose-Risiko mit der Corticoid-Dosis erhöht. Sehr niedrige Dosierungen könnten sich bei RA-Patienten im akuten Schub auf die Knochenmasse hingegen positiv auswirken. Uneinheitlich fallen die Ergebnisse aus, wenn es um die Bewertung des Einflusses kumulativer Dosierungen geht. Eine intermittierende Gabe kann im Vergleich mit einer kontinuierlichen Gabe mit einem geringeren Verlust an Knochenmasse verbunden sein.
Glucocorticoide greifen an verschiedenen Stellen in den Knochenstoffwechsel ein: Einerseits stimulieren sie die Abgabe von RANKL (RANK-Ligand, Rezeptor-Aktivator von NFκB-Ligand) aus Osteoblasten. RANKL bindet dann an seine Rezeptoren auf Osteoklasten-Vorläuferzellen und veranlasst deren Ausdifferenzierung. Gleichzeitig vermindern Glucocorticoide die Abgabe von Osteoprotegerin (OPG) aus Osteoblasten, wodurch sich dessen hemmende Wirkung auf die Osteoklastenbildung reduziert. Zahl und Lebensdauer der Osteoklasten erhöhen sich und damit auch der Knochenabbau. Zudem hemmen Glucocorticoide Wachstumssignale der Knochen-aufbauenden Osteoblasten, zum Beispiel den Insulin-like growth factor IGF. In der Summe kommt es zu einem Überwiegen des Knochenabbaus. Dieser wird durch eine verminderte Osteozytenaktivität komplettiert. Sie ist Folge eines durch Glucocorticoide ebenfalls angestoßenen gesteigerten Eiweißabbaus, der die Muskelmasse reduziert und die Fähigkeit der Knochen vermindert, Mikrofrakturen selbst zu reparieren. Als Besonderheit der Glucocorticoid-induzierten Osteoporose führte Lange an, dass vor allem sogenannte trabekuläre Knochen betroffen sind: Wirbelkörper, Rippen und Oberschenkelhals.
Der Knochenmasseverlust unter Glucocorticoiden verläuft in zwei Phasen. »Während einer raschen Phase zu Beginn der Behandlung kommt es innerhalb der ersten drei bis zwölf Monate zu einem Verlust von etwa 12 Prozent der Knochenmasse«, erläuterte Lange. Ursache sei eine massive Hemmung der Osteoblastenfunktion bei gleichzeitig gesteigerter Knochenresorption. In der anschließenden langsameren Phase komme es immer noch zu einem Verlust von etwa 2 bis 5 Prozent Knochenmasse im Jahr, so Lange. Hierbei laufe die Resorption langsamer ab, aber die Knochenneubildung sei immer noch stark gehemmt.
Bei Patienten mit RA verursacht jedoch nicht nur eine Glucocorticoid-Therapie eine Verminderung der Knochenmasse, auch Entzündungsmediatoren greifen in den Knochenstoffwechsel ein. Bei einer RA sind dies vor allem der Tumornekrosefaktor-α (TNF-α) und die Interleukine (IL) 1β, 6 und 17. Aktivierte T-Zellen aktivieren ihrerseits RANKL und damit die knochenabbauenden Osteoklasten. Zugleich hemmt das Protein Dickkopf-1(Dkk-1), das auch von Entzündungszellen exprimiert wird, die Osteoblasten. Doch damit nicht genug. »Bei RA-Patienten mit hoher Erkrankungsaktivität findet sich durch die Knochenresorption und durch eine erniedrigte Albuminsynthese in der Leber eine leichte Hypercalcämie, informierte Lange. Dies führe zu einer verminderten Parathormon-Ausschüttung mit ebenfalls verminderter Aktivität des Enzyms 1α-Hydroxylase. Dieses dient der Hydroxylierung von Calcidiol (25-Hydroxy-Cholecalciferol) zum biologisch aktiven Calcitriol (1,25-Dihydroxy-Cholecalciferol, Vitamin D3). An der Regulierung des Enzyms sind aber auch NFκB und TNF-α beteiligt; auch sie vermindern seine Aktivität und damit die Bildung von Vitamin D3.
Bewegung stimuliert Knochenaufbau
Umso wichtiger ist es, Patienten mit RA auf die Notwendigkeit einer grundsätzlichen Osteoporose- und Frakturprophylaxe hinzuweisen: Dazu gehört, Muskelkraft und Koordination durch eine angepasste körperliche Aktivität zu trainieren. Dies stabilisiert nicht nur den Bewegungsapparat, sondern stimuliert auch den Knochenaufbau. Dazu benötigt der Körper außerdem die tägliche Zufuhr von etwa 1 Gramm Calcium (maximal 1,5 Gramm). Sie sollte nur dann medikamentös oder durch Nahrungsergänzung erfolgen, wenn sie durch die Nahrung allein nicht erreicht werden kann. Zusätzlich sind ausreichende Vitamin-D-Mengen erforderlich. Sie können durch eine täglich 30-minütige Sonnenexposition erreicht werden oder durch eine perorale Gabe von 1000 I.E. Vitamin D.
Indikationen für eine spezifische Osteoporosetherapie können sich für RA-Patienten mit besonderen Risikokonstellationen ergeben. Zu diesen gehören neben dem Alter, der Rheumaaktivität und der Corticoid-Dosis auch weitere Erkrankungen wie Epilepsie, Hyperthyreose oder Diabetes Typ I, einige Therapien wie die Anwendung einer antiandrogenen Therapie oder Lebensstilfaktoren wie Rauchen. Als anti-resorptiv wirkende Bisphophonate kommen bei einer Glucocorticoid-induzierten Osteoporose Alendronat, Risedronat und Zoledronat infrage, als osteo-anaboles Arzneimittel das rekombinante humane Parathormon-Fragment Teriparatid. Weitere Informationen finden sich in der Leitlinie des Dachverbandes Osteologie (DVO), die es als Download unter anderem unter www.dv-osteologie.de gibt. Dort findet sich außerdem eine Patientenleitlinie. /
