»INR-Wert ohne Aussagekraft« |
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15.11.2011 16:01 Uhr |
Von Annette Mende / Ein Rote-Hand-Brief zu Dabigatran über tödlich verlaufende Blutungskomplikationen in Japan hat auch hierzulande für Aufregung gesorgt. Das Risiko für Blutungen ist aber prinzipiell beherrschbar, sagt Dr. Susanne Alban, Professorin für Pharmazeutische Biologie an der Universität Kiel.
PZ: Wie schätzen Sie das Sicherheitsprofil der neuen oralen Gerinnungshemmer Dabigatran, Rivaroxaban und Apixaban ein?
Alban: Zunächst einmal muss man festhalten, dass die drei Substanzen nicht identisch sind. Sie dürfen daher auch nicht in einen Topf geworfen werden. Was das Blutungsrisiko betrifft, so haben alle drei Substanzen in klinischen Studien vergleichbare Ergebnisse erzielt. Insbesondere das Risiko für intrakranielle Blutungen war im Vergleich zur Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten hochsignifikant geringer. Dabigatran unterscheidet sich von den beiden anderen Substanzen dadurch, dass es fast vollständig in aktiver Form renal ausgeschieden wird. Die Dosierung ist daher extrem abhängig von der Nierenfunktion. Das steht auch so in der Fachinformation, es war in der Praxis aber offenbar noch nicht ausreichend bekannt. Die Botschaft des Rote-Hand-Briefs ist also eigentlich nichts Neues: Unter Dabigatran-Therapie muss die Nierenfunktion anhand der Kreatinin-Clearance kontrolliert werden. Beachtet man diesen Hinweis, lässt sich das Blutungsrisiko minimieren. Allerdings ist anzumerken, dass die Kreatinin-Clearance zwar eine deutlich bessere Aussagekraft als der Serumkreatininwert hat, aber auch keinen idealen Parameter darstellt.
PZ: Was müssen Ärzte beachten, die Patienten auf eine der neuen Substanzen umstellen und worauf sollten Apotheker diese Patienten hinweisen?
Alban: Im Gegensatz zu den VKA handelt es sich bei den neuen Substanzen um direkt wirkende Antikoagulanzien, deren Plasmaspiegel mit der Wirksamkeit korreliert. Der Patient muss daher nicht individuell auf eine bestimmte gerinnungshemmende Wirkung eingestellt werden. Die Messung der INR ist also bei der Anwendung der »Neuen« kein Thema mehr. Nur bei der Umstellung von einem VKA auf eine der neuen Substanzen sollten Ärzte darauf achten, dass deren Einnahme erst dann begonnen wird, wenn die INR unter 2 gesunken ist. Dann aber sollte keine INR mehr bestimmt werden. Denn die Substanzen beeinflussen zwar den Labortest, die resultierenden INR-Scheinwerte haben aber keine therapeutische Aussagekraft. Darauf sollte auch der Apotheker Patienten hinweisen, die bislang ihre INR-Werte selbst kontrolliert haben. Besonders bei Testsystemen für das Selbstmanagement wie dem Coaguchek können nämlich extrem hohe Werte herauskommen, die dann nur für Verwirrung sorgen. Ein zweiter wichtiger Punkt ist, dass eben vor der Anwendung von Dabigatran stets die Nierenfunktion zu prüfen ist und dann gegebenenfalls immer mal wieder zu kontrollieren ist. Es bleibt abzuwarten, ob die Anwendung von Rivaroxaban und Apixaban einfacher wird.
PZ: Was gibt es beim Interaktionscheck in der Apotheke zu beachten?
Alban: Ein großer Vorteil gegenüber den Vitamin-K-Antagonisten ist, dass Nahrungsmittelinteraktionen bei den neuen Substanzen keine Rolle spielen. Dennoch muss man gewisse Wechselwirkungen bedenken. Bei Rivaroxaban und Apixaban etwa mit Medikamenten, die das Enzymsystem CYP3A4 beeinflussen. Bei Dabigatran besteht Interaktionspotenzial mit Stoffen, die P-Glykoprotein hemmen oder induzieren. Darunter sind auch gängige Herzmedikamente, zum Beispiel Amiodaron und Verapamil. /
