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Verbrennungen

Tiefe Schäden an Körper und Seele

29.10.2013
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Von Lars Kamolz und Freyja Smolle-Jüttner / Von kleinen Brandblasen bis hin zu nekrotischem Gewebe: Das Spektrum der Verbrennungen ist breit. Umso wichtiger ist es, Ausdehnung und Tiefe einer Verbrennungswunde richtig abzuschätzen. Danach richtet sich die passende Versorgung.

Verbrennungen und Verbrühungen sind thermische Schädigungen der Haut, der Hautanhangsgebilde und eventuell auch tiefer liegender Gewebe. Verbrennungen entstehen durch Feuer oder Kontakt mit heißen Gegenständen, Verbrühungen durch heiße Flüssigkeiten oder Dampf. Vergleichbare Schäden können auch durch Säuren und Laugen entstehen. Je nach Intensität, Dauer und Art des einwirkenden Mediums resultieren Verbrennungswunden unterschiedlicher Schwere­grade. Schwere Verbrennungen hinterlassen Schäden an Körper und Seele – oft lebenslang und sichtbar für alle.

 

Epidemiologie

 

Rund 4 Prozent aller Unfälle werden in Deutschland durch Verbrennungen und Verbrühungen verursacht. Bei einer Bevölkerung von etwa 80 Millionen und rund 7,5 Millionen Unfallmeldungen pro Jahr ergibt das eine jährliche Inzidenz von rund 300 000 Verbrennungen. Der Großteil sind Bagatellverletzungen, nur etwa 5 bis 10 Prozent der Brandverletzten werden hospitalisiert. Davon wiederum muss »nur« etwa ein Viertel an einem Verbrennungszentrum behandelt werden.

In den verschiedenen Altersgruppen treten unterschiedliche Unfallarten und Verletzungsmuster auf (Tabelle 1). Verbrennungen und Verbrühungen gehören im Säuglings- und Kleinkindalter zu den häufigsten Unfallursachen (neben Ersticken, Ertrinken, Stürzen und Unfällen im Straßenverkehr), sodass jährlich zahlreiche Kinder deswegen im Krankenhaus behandelt werden müssen. Hochrisikogruppe ist das Säuglings- und Kleinkindalter; so sind rund 60 Prozent der verletzten Kinder jünger als 24 Monate. Die Verletzungsrate liegt in dieser Altersgruppe um ein Vielfaches höher als bei Schülern.

 

Das liegt unter anderem an der natürlichen Entwicklung des Kindes. Mit zunehmendem Alter vergrößert sich der Aktionsradius eines Kleinkindes, und seine natürliche Neugier kann schlimme Folgen haben. Gerade Kleinkinder werfen die Schale mit heißem Brei oder eine Tasse Tee um, reißen Getränke vom Tisch oder sogar Gefäße von der Herdplatte, sodass heiße Flüssigkeit auf ihren Körper fließt. Typisch für die Altersgruppe ist die Lokalisation der Verletzungen: Gesicht, Stamm, untere Extremitäten und Hände. Dies hat mit den Unfallmechanismen zu tun: Sie fassen in eine Tasse mit heißem Tee oder Wasser hinein oder werden von der Flüssigkeit überschüttet. Schon der Inhalt einer Tasse heißer Flüssigkeit genügt, um sehr schwere Verbrühungen (30 Prozent der Körberoberfläche verletzt) zu verursachen.

 

Die häufigsten thermischen Verletzungen bei Kleinkindern entstehen durch das Verschütten heißer Nahrung und Flüssigkeiten. Das passiert meist, wenn Kinder Tassen mit heißen Flüssigkeiten umwerfen, herabhängende Gerätekabel (Wasserkocher) und Tischdecken ergreifen oder Topfgriffe auf dem Herd anfassen. Die – auch nur vorübergehende – Abwesenheit der Eltern stellt hier ein Hauptrisiko dar.

Tabelle 1: Ursachen von Brandverletzungen in verschiedenen Lebensaltern

Unfallursache Kinder und Jugendliche Erwachsene Alte Menschen
Verbrühung +++ +
Flammen ++ +
Kleiderbrand + +++
Kontakt ++ ++
Explosion + ++
Strom ++ ++
Verätzung + ++

Im Jugend- und Erwachsenenalter treten neben Verbrühungen auch Flammenverbrennungen, zum Beispiel bei Grillunfällen oder beim Heimwerken, auf. Eine häufige Ursache ist unsachgemäßes Grillen mit Spiritus anstelle von Kohlen- oder Grillanzündern. Mit zunehmendem Alter spielen – neben Wohnungsbränden – wieder mehr Verbrühungen eine Rolle, oft durch zu heißes Badewasser, da viele ältere Menschen nicht in der Lage sind, die Wanne schnell und ohne fremde Hilfe zu verlassen. In der Industrie spielen Explosionen eine gewisse Rolle als Unfall­ursache, in Haushalten auch Gasexplosionen.

 

Bei den außerberuflichen Brandverletzungen fällt der relativ hohe Prozentsatz psychisch kranker Opfer auf. Hingegen ist die Selbstverbrennung in suizidaler Absicht in den westlichen Kulturen als selten anzusehen. Unfallmediziner unterscheiden:

 

  • Haushalts- und Arbeitsunfälle,
  • Brandverletzungen bei psychisch Kranken,
  • Verbrennungssuizid,
  • Misshandlungen und Attentate,
  • Brandverletzungen bei Katastrophen.
     

Verbrennungstiefe und -grad

 

Das Ausmaß einer Verbrennung ist abhängig von der Temperatur und der Einwirkungsdauer. Auch die Art der Wärmequelle spielt eine Rolle. Ein Gewebeschaden beginnt bei 40 bis 44 °C, wobei der Zelltod ab etwa einer Temperatur von 45 °C und einer Einwirkzeit von einer Stunde zu erwarten ist. Bei Temperaturen von 70 °C und höher kommt es bereits innerhalb von einer bis zwei Sekunden zu einer drittgradigen Verbrennung.

Entscheidend für die Schwere der Verletzung sind der Verbrennungsgrad und der Anteil der geschädigten Körperoberfläche. Je nachdem welche Schichten der Haut betroffen sind, unterscheidet man erst-, zweit- und drittgradige Verbrennungen. Wichtig: Die exakte Tiefen- und Gradbestimmung sollte immer ein mit Brandverletzungen erfahrener Arzt vornehmen. Vor allem die Unterscheidung der Grade 2A und 2B ist für den Laien oder unerfahrenen Arzt schwierig (Tabelle 2).

 

Schwere Komplikation: Verbrennungskrankheit

 

Das »thermische Trauma« führt in Abhängigkeit von seiner Tiefe und Ausdehnung nicht nur zu einer örtlichen Gewebeschädigung, sondern löst zahlreiche Vorgänge aus, die in einen Verbrennungsschock münden können. Eine gravierende Spätkomplikation ist die Verbrennungskrankheit. Bei einer Verbrennungstiefe ab zweitem Grad und einer Verbrennungsfläche von mehr als 20 Prozent beim Erwachsenen, 10 Prozent bei Kindern oder 5 Prozent bei Säuglingen muss man mit Auftreten eines Verbrennungsschocks und somit mit einer lebensbedrohlichen Situa­tion rechnen.

 

Die Ausdehnung einer Verbrennung wird beim Erwachsenen mit der »Neuner-Regel« nach Wallace bestimmt, nach der den einzelnen Körperregionen entsprechende prozentuale Anteile zugeordnet werden (Grafik). Bei Kindern hat die Neuner-Regel keine Gültigkeit, da sich das Verhältnis von Kopf und Extremitäten zum Körperrumpf völlig anders verhält. Generell empfiehlt es sich, bei Kindern oder fleckförmigen Verletzungen das Ausmaß der Schädigung nach folgender Faustregel festzulegen: Die Handfläche des Patienten entspricht etwa 1 Prozent seiner Körperoberfläche.

Tabelle 2: Einteilung der Verbrennungen nach Schweregrad und Tiefe; die exakte Tiefenbestimmung obliegt einem mit Brandverletzungen erfahrenen Arzt.

Grad Klinisches Bild Verbrennungstiefe Behandlung
1 Rötung, Schmerzen, Schwellung (wie bei einem Sonnenbrand) oberflächliche Epithelschädigung, kein Zellschaden heilt ohne Intervention, konservative Maßnahmen
2A Blasenbildung (rötlich-weißlich), roter Untergrund, stark schmerzhaft, Schwellung, Rötung wegdrückbar Schädigung der Epidermis und oberflächlicher Anteile der Dermis ärztliche Begutachtung nötig, heilt spontan ab
2B Blasenbildung (rötlich-weißlich), heller Untergrund, schmerzhaft, Rötung nicht wegdrückbar weitgehende Schädigung von Epidermis und Dermis unter Erhalt der Haarfollikel und Hautanhängsel ärztliche Begutachtung und chirurgische Intervention nötig
3 Epidermisfetzen, lederartige Hautgebiete, Gewebe grau-schwarz-weiß, nach Reinigung weiß, keine Schmerzen vollständige Zerstörung von Epidermis und Dermis, Verlust von Haaren und Nägeln ärztliche Begutachtung und chirurgische Intervention unbedingt nötig

Die Schwere einer Verbrennungskrankheit wird in den ersten Stunden und Tagen entscheidend von Zeitpunkt und Qualität der Erstversorgung mitbestimmt. Maßnahmen zur Ersten Hilfe sind im Kasten auf der nächsten ­Seite aufgeführt.

 

Sind etwa 20 Prozent oder mehr der Körperoberfläche bei Erwachsenen verbrannt, ist mit einer Verbrennungskrankheit zu rechnen. Hauptsymptom ist ein generalisiertes »Capillary leak syndrome«, das sehr rasch auftritt und auf etwa 24 Stunden nach dem Trauma begrenzt ist. Dabei kommt es zu einem generalisierten interstitiellen Ödem, das durch das Ausströmen von intravasalem Volumen in das Gewebe verursacht wird. Direkte Folge ist ein Missverhältnis von intravasalem Flüssigkeitsvolumen und -bedarf, also ein Schock. Der Schockzustand führt zu ­einer peripheren Vasokonstriktion mit weiterer Verschlechterung der Hautdurchblutung. Infolge dessen kommt es zum »Nachbrennen«, das heißt dass eine anfänglich oberflächlich imponierende Verbrennung tiefer wird. Daher wurde postuliert, dass rechtzeitige Kühlung sowohl das Ödem verringern als auch ein »Nachbrennen« vermindern kann.

 

Vor allem bei kleineren Verbrennungen ist eine Kühlung mit Wasser sinnvoll (siehe Kasten Erstversorgung). Kaltes Wasser ist zu vermeiden, da dies zu weiteren Gewebeschäden führen kann. Bei großflächigen Brandverletzungen sollte eine Kühlung aufgrund der Gefahr einer Unterkühlung des Patienten unterbleiben. Spätestens wenn der ansprechbare Patient fröstelt, ist die Maßnahme abzubrechen. Da brandverletzte Patienten aufgrund der fehlenden Autoregulation der Haut besonders vom Abkühlen bedroht sind, muss der Ersthelfer auf einen adäquaten Schutz vor Unterkühlung achten. Dies ist besonders wichtig, da Unterkühlung für die weitere Versorgung erhebliche Risiken birgt und multiple negative Folgen wie beispielsweise eine schlechtere Wundheilung hat. Insgesamt hat der Patient damit eine schlechtere Prognose.

Erstversorgung an Ort und Stelle

  • Löschen brennender Kleidung
  • Kühlen der verbrannten Areale mit Wasser (circa 20 °C) für 20 Minuten; kein kaltes Wasser, kein Eis oder Kühlpad!
  • Vorsicht: bei großflächigen Verbrennungen keine Kühlung
  • Warmhalten des Verunfallten: Brandverletzte kühlen sehr rasch aus
  • Entfernen nicht anhaftender Kleidung
  • Abdecken der Verbrennungs­wunden mit sauberen Tüchern
  • kein Puder, Mehl oder Cremes auf die Wunde (erschwert die exakte Beurteilung im Krankenhaus)
  • den Geschädigten nicht alleine oder unbeaufsichtigt lassen (Gefahr des Schocks)

Die örtliche Schädigung der Haut (Abbildung 1) führt insbesondere bei ausgedehnten Verbrennungen und infolge der Verbrennungskrankheit zu komplexen Regulations- und Funktionsstörungen, die alle Organe und Organsysteme, zum Beispiel Herz, Niere und Darm, betreffen können. Eine nicht zu vernachlässigende Gefahr ist die Infektion, die sich vor allem in der Phase der Verbrennungskrankheit negativ auf den Heilungs­prozess auswirken kann.

 

Bei weit mehr als der Hälfte aller Todesfälle infolge von Verbrennungen sind Infektionen die Ursache. Man kann davon ausgehen, dass nach etwa einer Woche jede Brandwunde infiziert ist. Mikroorganismen finden auf der Wunde ideale Bedingungen. Die natürliche Hautbarriere ist zerstört, die allgemeine Abwehrlage des Patienten deutlich reduziert und die Durchblutung minimiert. Die Mangeldurchblutung verhindert zudem, dass im Blut vorhandene Abwehrzellen herantransportiert werden. Das Verbrennungstrauma verändert auch den Grundumsatz des Patienten tiefgreifend. Infolge des Flüssigkeits‑ und Nährstoffverlustes sowie durch die reparativen Vorgänge ist dieser extrem erhöht, was innerhalb kurzer Zeit zur Erschöpfung der eigenen Körperreserven führt. Die Erhöhung der Stoffwechselrate ist nach einer schweren Verbrennung höher als nach jeder anderen Verletzung.

 

Rauchgasvergiftung und Inhalationstrauma

 

Ein Inhalationstrauma kann thermisch und/oder chemisch-toxisch bedingt sein. Rauch, Dämpfe und toxische Gase entstehen bei inkompletten Verbrennungsvorgängen, vor allem in geschlossenen Räumen, zum Beispiel bei Bränden im Zimmer oder im Auto. Ein thermisches Trauma manifestiert sich gleich zu Beginn der Erkrankung durch einen entsprechenden bronchoskopischen Befund. 

Dagegen wird das chemisch-toxische Trauma meist erst zwischen dem dritten und fünften Tag nach dem Unfall objektivierbar. Zur Diagnose eines Inhalationstraumas ist zunächst die Erhebung des Unfallhergangs wesentlich (geschlossener Raum, Explosion von Benzin und anderes). Neben Brandverletzungen im Gesicht sind rußige Atemwege (rußiges Sputum) und angesengte Nasenhaare cha­rak­te­ris­tisch. Die Patienten entwickeln – neben den äußeren Wunden – auch Dyspnoe, Hyperventilation und Bronchospasmen; als Komplikation kann es zu Glottis- und Lungenödemen und in der Folge zur Verlegung der Atemwege kommen. Die Kohlenmonoxidvergiftung entsteht durch die Bindung von Kohlenmonoxid an Hämoglobin. 

Dieses farb- und geruchlose Gas hat eine etwa 300-fach höhere Affinität zu Hämoglobin als Sauerstoff. Daher reichen bereits geringe Mengen in der Einatemluft oder kurze Expositionszeiten aus, um Teile des Hämoglobins (Hb) zu binden. Dadurch wird der Sauer­stoff­trans­port von der Lunge zur Zelle gestört. Aber auch in den Zellen bindet Kohlenmon­oxid an die Sauerstoffträger (Cytochrome) und stört dadurch die intrazelluläre Sauer­stoff­nutzung. Eine Kohlenmon­oxid-Intoxikation kann durch Bestimmung des CO-Hb-Gehalts mittels Co­oximeter diagnostiziert werden. Praktisch beweisend sind auch hohe, anders nicht erklärbare Laktatwerte als Zeichen der zellulären Hypoxie. Die Therapie besteht aus der Verabreichung von 100-prozentigem Sauerstoff über eine Maske oder einen Tubus. 

 

Bei einer neurologischen Symptomatik, zum Beispiel mit Kopfschmerzen, Übelkeit, Schwindel oder Erbrechen, hat sich eine Therapie mit Sauerstoff unter hyperbaren Bedingungen (HBO) bewährt. Die Gabe von Glucocorticoiden wird sehr kontrovers diskutiert; es gibt keine generelle Empfehlung.Das Verbrennungstrauma stellt eine der komplexesten Verletzungen des Menschen dar, wobei es zu zahlreichen physiologischen, metabolischen und immunologischen Reaktionen und Veränderungen kommt. Unabhängig von der Ursache ist eine exakte Schwerebeurteilung, vor allem die exakte Bestimmung von Tiefe und Ausdehnung der Wunde, entscheidend für die Planung der Behandlung. Diese beruht auf der klinischen Untersuchung (siehe Tabelle 2).

Eine Verbrennung 1. Grades entspricht einem starken Sonnenbrand. Die Behandlung beschränkt sich auf das Auflegen hydroaktiver Wundverbände (Hydrogele und -kolloide) sowie Auftragen heilungsfördernder Cremes und Salben (zuerst feuchtigkeitspendende Cremes, später fettende Salben). Die Wunde heilt ohne Narbenbildung. Es sind keine Folgeschäden zu erwarten.

 

Bei Verbrennungen von Grad 2A (Wunde mit Blasenbildung) gilt es vorrangig, die Wunde vor Infektionen zu schützen und gute Heilungsbedingungen zu schaffen. Bei oberflächlichen Verbrennungen setzt man auf die Selbstheilung des Körpers (Reepithelisierung). Diese dauert je nach Ausmaß der Verbrennungsfläche 7 bis 15 Tage. Desinfizierende Verbände, zum Beispiel mit Silber, Octenidin oder Polyhexanid, sind notwendig (Beispiele: Mepilex Ag®, GlucanPro 3000®, Silverlon®). Sie sollten in bestimmten Abständen gewechselt werden, um eine lokale Keimreduktion zu erreichen. Gelverbände kühlen leicht und wirken dadurch auch schmerzlindernd. Ruhigstellung und Schmerztherapie sind wichtig für ideale Heilungsbedingungen, da Verbrennungen vom Grad 1 und 2A schmerzhaft sind. Meist genügen nicht steroidale Antiphlogistika, bei starken Schmerzen werden auch Opioide eingesetzt.

Therapie von schweren Brandverletzungen

Wichtigste therapeutische Maßnahmen sind:

  • Vermeidung des Verbrennungsschocks durch geeignete Flüssigkeitssubstitution,
  • frühzeitige Nekrosektomie und Deckung bei operations­pflichtigen Verbrennungen,
  • Optimierung der Ernährung des Patienten, insbesondere durch frühzeitige enterale Ernährung,
  • Prävention septischer Komplikationen 

Die Standardtherapie bei tief zweitgradigen (2B) und drittgradigen Verbrennungen ist die frühzeitige Operation, da alle oberflächlichen Hautschichten mit spontanem Regenerationspotenzial zerstört sind (Kasten). Das verbrannte Areal wird operativ entfernt (Nekrosektomie) und die Wunde je nach Tiefe mit Keratinozyten (gezüchtete Hautzellen) und/oder autologer Spalthaut (bestehend aus Epidermis und Anteilen von Dermis) oder synthetischen Hautersatzmaterialien (Supra­thel®) gedeckt (Abbildung 2). Freiliegende Sehnen oder Knochen müssen mit Lappenplastiken (gestielte und freie Lappenplastiken) gedeckt werden.

 

Neben intensivmedizinischen Maßnahmen (künstliche Beatmung, medikamentöse Unterstützung des Kreislaufs, künstliche Ernährung) sind Operationen, bei größerem Ausmaß auch in Etappen notwendig, um primär abgestorbene Hautpartien zu entfernen. Dies ist essenziell, da totes und geschädigtes Gewebe die Verbrennungskrankheit unterhalten und Ursache für Sepsis und Multiorganversagen sein kann. Hauttransplantationen dienen dem Wundverschluss und ersetzen die abgestorbenen Teile. Die dazu notwendige Haut wird als Spenderhaut direkt vom Patienten in einer sehr dünnen Schicht entnommen. Die Spenderareale heilen ähnlich einer Schürfwunde in 10 bis 14 Tagen von selbst ab.

 

Manchmal ist eine ausreichende Eigenhauttransplantation nicht möglich. Das kann verschiedene Gründe haben: Es gibt zu wenige Entnahmemöglichkeiten bei ausgedehnten Verbrennungen, der Zustand des Patienten lässt eine Operation vorläufig nicht zu oder die nekrosektomierte Wunde ist für Eigenhauttransplantate noch nicht bereit. Dann werden zur Überbrückung verschiedene Formen des temporären Hautersatzes angewendet:

 

  • allogene Spalthauttransplantation (Spenderhaut): vorübergehender Wundverschluss für eine bis zwei Wochen,
  • xenologe Transplantate, zum Beispiel Schweinehaut: vorübergehender Wundverschluss für eine bis zwei Wochen,
  • künstlicher Hautersatz zur vorübergehenden Wundabdeckung.

Bei kleineren Verbrennungen kann unter idealen Bedingungen nach einer Hauttransplantation ein Wundverschluss in 14 bis 21 Tagen erreicht werden. Bei ausgeprägten Verbrennungen dauert die Behandlung dagegen oft Wochen bis Monate.

 

Entscheidend für das Outcome des Patienten sind ein rascher Wundverschluss und eine frühzeitige Nachbehandlung.

 

Nachbehandlung der Wunden

 

Beginnen Verbrennungen von Grad 2A zu heilen, kann mit dem Auftragen fettender Salben begonnen und auf den Verband verzichtet werden. Meist ist eine spontane Heilung zu erwarten, das heißt es ist kein weiterer chirurgischer Eingriff nötig. Die Nachbehandlung erfolgt mit fettenden Topika (Beispiele: GlucanPro Cream®, Alhydran®). Bei zeitgerechter Wundheilung entstehen im Allgemeinen keine hypertrophen Narben. Je nach Hauttyp können aber Pigmentierungsunterschiede verbleiben.

Tabelle 3: Schäden eines Stromunfalls auf Gewebe und Organe

Gewebe, Organ Schäden, Erklärungen
Haut an den Kontaktstellen (Stromein- und -austritt): lokale Verbrennungen (Strommarken)
Muskulatur, Knochen und Sehnen Hauptschäden des Elektrotraumas häufig im Bereich der Muskulatur; tiefe Wunden mit freiliegenden oder nekrotischen Sehnen und Knochenteilen
Nerven häufig temporäre Schäden; bei entsprechender Lokalisation: notfallmäßig Neurolysen zur Prophylaxe von Schäden durchführen (Druckentlastung des Nerven)
Gefäße Thrombosen, Rupturen, Aneurysmen
Herz am häufigsten: Frequenzstörungen, lang andauernde Sinustachykardien, Extrasystolen, AV-Überleitungs­störungen, Kammerflimmern (ab 80 mA), funktionelle Angina Pectoris electrica mit subjektiven Beschwerden (Herzjagen, Atemnot, Angst, Druck­gefühl hinter dem Brustbein, Schwindel, Übelkeit)
Augen direkte Schädigung des Auges, Ausbildung einer Katarakt (Cataracta electrica)
ZNS Blutungen, Koma, zentrale Defizite; Prognose der neurologischen Schäden ist uneinheitlich: Primäre Schäden können spontan reversibel sein, verzögert auftretende Symptome haben eine schlechtere Prognose.
Lunge Folge von zentral induzierter Hypoventilation oder neuromuskulärer Dysfunktion der Thoraxwand, Folgen der Verbrennungskrankheit oder Polytraumas
Nieren Nierenversagen, Hämo- und Myoglobinurie (Anhäufung von Myoglobin durch Verkochung von Muskulatur)

Wichtige Empfehlung: keine intensive Sonneneinstrahlung für sechs bis zwölf Monate. Der Patient sollte Sonnenschutzcremes mit hohem Lichtschutzfaktor benutzen oder die betroffenen Körperteile konsequent mit bedeckender Kleidung schützen.

 

Bei Verbrennungen von Grad 2B und 3 ist je nach Behandlung das Tragen von speziell angefertigter Kompres­sionswäsche erforderlich, da dies die Narbenbildung vermindert. Narben müssen so lange komprimiert werden, bis sie nicht mehr aktiv sind, das heißt, auf Druck nicht mehr heller werden. Die Patienten müssen die Druckverbände ein bis zwei Jahre lang Tag und Nacht tragen. Kinder mit so schweren Brandverletzungen müssen während der gesamten Wachstumsphase überwacht werden. Narben, die Gelenke in ihrer Funktion beeinträchtigen oder kosmetisch stören, sollten frühzeitig von einem plastischen Chirurgen beurteilt und behandelt werden. Schwerbrandverletzte bleiben in ständiger Kontrolle und können die einzelnen Verfahren zum gegebenen Zeitpunkt mit ihrem Arzt besprechen. Zu den möglichen Verfahren der Narbenreduktion zählen:

 

  • Kompressionsbekleidung, Anfertigung von Spezialschienen, zum Beispiel bei Narben in Gelenk­nähe
  • Anpassung von speziellen Silikon­folien (Beispiel Mepiform®),
  • Korrekturoperationen zur Auflösung von Narbensträngen,
  • Laserbehandlung,
  • kosmetisch-ästhetische Korrekturen, zum Beispiel im Gesicht.
     

Transplantierte Haut muss der Patient besonders pflegen. Tägliches Eincremen ist notwendig, da bei der Hauttransplantation nur die Hautzellen, nicht jedoch Schweiß- oder Talgdrüsen transplantiert werden. Daher ist auch eine Temperaturregelung durch Schwitzen, zum Beispiel beim Sport, nur noch eingeschränkt möglich. Die operierten Areale sollten ebenfalls keiner intensiven Sonneneinstrahlung ausgesetzt werden. Eine tägliche Massage des Narbengewebes beugt einer starken Narbenbildung vor.

 

Prognose

 

Nicht nur die Tiefe, sondern auch das Ausmaß der Wunde entscheiden über die Prognose nach einer Verbrennung. Dies gilt auch für Vorerkrankungen. Bei schweren großflächigen Verbrennungen erschweren Komorbiditäten wie Diabetes, Nicotin- oder Alkohol­erkrankung oder schwere Stoff­wechsel­störungen vor allem im höheren Lebens­alter den Heilungs­prozess. Das (Über-)Leben hängt jedoch nicht nur vom medizinischen Fortschritt ab. Nach der akuten Behandlungsphase hängt die spätere Lebensqualität des Patienten in entscheidendem Maß auch von seiner eigenen Aktivität ab. Sein Lebenswille, die Mitarbeit in einer Physiotherapie und die Wiedereingliederung in das soziale Umfeld spielen eine tragende Rolle.

 

Um für Patienten mit schweren Verbrennungen möglichst optimale Bedingungen in der Behandlung und Therapie zu gewährleisten, steht in Spezialkliniken ein Team von Schwestern, Ärzten, Physio- und Ergotherapeuten, Psychologen und Sozialarbeitern bereit.

 

Elektrotraumen und Blitzschläge

 

Unfälle durch elektrischen Strom verursachen je nach anliegender Spannung, Stromweg und Expositionszeit schwere thermische und nicht-thermisch bedingte Schäden. Diese müssen von auf diesem Gebiet erfahrenen Plastischen Chirurgen behandelt werden.

Bei gleichzeitigem Kontakt des Kör‑ pers mit einem Leiter und der Erde kommt es zu einer Durchströmung des Gewebes. Im Hochspannungsbereich (über 1000 Volt) führt bereits das Annähern an den Leiter zum Überschlag, sodass der Körper ebenfalls durchströmt wird. Zusätzlich wird dabei ein Flammbogen ausgelöst, der durch seine enorme Hitzeentwicklung (etwa 1000 °C) erhebliche Verbrennungen verursacht. Zum Vergleich: Die Ober­leitungen der Eisenbahn haben eine Spannung von 15 000 V, die von S- und U-Bahnen 500 bis 5000 V. Überland­leitungen haben eine Spannung von 380 000 V. Dagegen liegen Haushaltstrom (220 V) oder Hausverteilerkästen (380 V) im Niederspannungs­bereich.

 

Das Ausmaß des Schadens bei einem Stromunfall hängt ab von der Kontaktzeit, der anliegende Spannung und dem Gewebewiderstand (Stromstärke), der Frequenz (Gleich- oder Wechselstrom) und dem Stromweg durch den Körper. Die Auswirkungen im Gewebe werden definiert durch die Stromleitungsdichte, die von Strommenge, spezifischem Gewebewiderstand und Gewebequerschnitt abhängt (Gewebewiderstand: Blut < Nerven < Muskel < Haut < Knochen).

 

Eine Sonderform des Elektrotraumas stellen Unfälle durch Blitze dar. Diese Unfälle sind durch eine extrem hohe Stromstärke und sehr kurze Expositionsdauer charakterisiert, denn bei einem Gewitter können zwischen Wolken und Erdoberfläche Spannungen von mehr als hundert Millionen Volt auftreten. Die Blitzentladung dauert zwar nur etwa 0,02 Sekunden, geht aber mit Stromstärken bis zu einigen Hunderttausend Ampere einher. Dabei erhitzt sich die Luft im Blitzkanal auf 25 000 bis 30 000 Grad Celsius auf und dehnt sich dann explosionsartig aus.

 

Das sind gigantische Dimensionen. Die Folgen in der Natur, zum Beispiel gespaltene Bäume, sowie an Gebäuden und technischen Geräten sind bekannt. Ein Mensch hat hier kaum realistische (Überlebens-)Chancen. Daher ist es ein umso größeres Wunder, dass Blitz­unfälle mit Todesfolgen relativ selten sind; es gibt drei bis sieben Sterbefälle pro Jahr in Deutschland. Eine unmittelbare Gefährdung entsteht durch:

 

  • direkten Blitzeinschlag,
  • Blitzüberschlag,
  • Berührungsspannung: Beim Berühren von metallenen Objekten fließt ein Teil des Stroms durch die Person.
  • Schrittspannung: Ausgehend von der Einschlagstelle breitet sich der Blitzstrom im Erdboden aus. Die resultierende Schrittspannung wird durch die Beine überbrückt, sodass ein Teil des Stroms durch den Körper fließt.
  • Explosion oder Brand, wenn die vom Blitz getroffenen Objekte explodieren oder sich entzünden und Menschen treffen.
     

Zum Tod kommt es entweder sofort oder erst einige Zeit nach dem Blitzunfall. Beim unmittelbaren Tod sind vor allem Herzrhythmusstörungen, aber auch Atemlähmung und dadurch bedingter Kreislaufstillstand die Ursachen. Ebenso können innere Organe zerreißen. Auch ein nicht-tödlicher Stromunfall hat erhebliche Auswirkungen auf viele Gewebe und Organe (Tabelle 3).

 

Eine notärztliche Versorgung kann erst erfolgen, wenn der Patient aus dem Gefahrenbereich gerettet wurde. Im Hochspannungsbereich ist dies immer eine Aufgabe der Feuerwehr (Technische Rettung) und von Fachleuten. Der Eigenschutz der Helfer geht vor! Erst dann kann der Patient versorgt werden:

 

Flüssigkeitsersatz: Infusionsmenge sollte sobald wie möglich an der Urinausscheidung ausgerichtet werden (2 ml/kg KG/h).

 

Chirurgische Notfallbehandlung: Fasziotomie wegen Gefahr von Kompartmentsyndromen. Unter einem Kompartmentsyndrom versteht man einen massiven Anstieg des Gewebedrucks in den Muskellogen (Kompartimenten) und die daraus folgende Beeinträchtigung der Mikrozirkulation und der neuromuskulären Funktion. Im betroffenen Bereich wird durch einen Hautschnitt ein Zugang zur Faszie ­geschaffen. Durch die anschließende Spaltung der Faszie (Fasziotomie) kommt es zu einer raschen Druckentlastung der im Fasziensack befindlichen Gewebestrukturen. Die Wunde wird nicht direkt wieder verschlossen, sondern bleibt zunächst unter ausreichendem Gewebeschutz offen, um einen erneuten Druckaufbau zu verhindern (Abbildung 3).

 

Definitive Diagnostik und Therapie: radikales Debridement, Amputationen, Deckung von Wunden.

 

Vorsicht ist besser als Nachsicht

 

Trotz enormer Fortschritte in der medizinischen Versorgung leiden viele Brandverletzte neben körperlichen zeitlebens auch an psychischen Folgeschäden. Viele haben den Unfall bewusst miterlebt und Angst und große Schmerzen erlitten. Zudem sind Betroffene mit Narben sichtbar auf Dauer gezeichnet.

 

Schwere thermische Verletzungen hinterlassen aber nicht nur beim Geschädigten »tiefe Narben« an Körper und Seele, sondern – bei Kinderunfällen – auch bei deren Eltern, die sich Vorwürfe machen, nicht genügend aufgepasst zu haben. Umso wichtiger ist die Prävention. Hier liegen die Schwerpunkte in einer Verbesserung des Umfelds und bestimmter Produkte. Beispielsweise müssen Gefahrenstellen in der Küche und im Bad gesichert werden: Es gibt Herdschutzgitter, die Kinderhände von Herdplatten fernhalten, oder Befestigungen für Elektrokabel von Haushaltsgeräten an der Wand. Grundsätzlich gilt wie bei allen Traumen der Leitsatz: Vorsicht ist besser als Nachsicht. /

 

Literatur

Kamolz, L.-P., Herndon, D. N., Jeschke, M. G. (Hrsg.), Verbrennungen. Diagnose, Therapie und Rehabilitation des thermischen Traumas. Springer Verlag 2009.

Die Autoren

Lars-Peter Kamolzstudierte Medizin an der Universität Wien. 1999 begann er die Facharzt­ausbildung an der Abteilung für Plastische und Rekonstruktive Chirurgie, Wien. In dieser Zeit verbrachte er zwei Studien­aufenthalte am Shriners Burns Hospital Galveston, University of Texas. 2006 erlangte Kamolz die Venia Docendi an der Medizinischen Universität Wien. Von 2007 bis 2010 leitete er die Intensivstation für Schwerbrandverletzte und war danach bis 2012 für den Bereich Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive Chirurgie am Landeskrankenhaus Wiener Neustadt zuständig. Seit 2012 hat Professor Kamolz den Lehrstuhl für Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive Chirurgie inne und leitet die entsprechende Abteilung an der Universitätsklinik für Chirurgie in Graz. Seit 2013 leitet er auch die Forschungseinheit für »Tissue Regeneration, Repair und Reconstruction«.

 

Freyja-Maria Smolle-Jüttnerstudierte Medizin an der Karl-Franzens-Universität Graz. 1988 habilitierte sie sich für das Fach Chirurgie/Thoraxchirurgie. Sie ist Fachärztin für Chirurgie (1987) und für Thoraxchirugie (1994) sowie Additivfacharzt für Intensivmedizin/Chirurgie (1997). 2003 wurde sie berufen zur Universitätsprofessorin und zur Leiterin der Klinischen Abteilung für Thorax­chirurgie und Hyperbare Chirurgie an der Universitätsklinik für Chirurgie, Medizinische Universität Graz. Seit 2013 ist Smolle-Jüttner Mitglied der Qualitätssicherungskommission der Gesundheitsplattform Steiermark.

 

Universitätsprofessor Dr. Lars-Peter Kamolz M.Sc., Abteilung für Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive Chirurgie, Universitätsprofessorin Dr. Freyja Smolle-Jüttner, Abteilung für Thorax- und Hyperbare Chirurgie, Universitätsklinik für Chirurgie, Medizinische Universität Graz, Auenbruggerplatz 29, A-8036 Graz

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