Arzneimittelabhängigkeit und Suchtkrankheiten – ein Beitrag der Klinischen Pharmazie |
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17.10.2011 13:41 Uhr |
Von Regine Süss1, Rolf Schubert1, Irmgard Merfort1, Michael Müller1, Andreas Bechthold1, Manfred Jung1, Martin Müller2, Rüdiger Holzbach3 und Ernst Pallenbach4 / Das Fach »Klinische Pharmazie« wurde im Rahmen der Novellierung der Approbationsordnung im Jahr 2001 als eigenständiges Prüfungsfach eingeführt. An der Universität Freiburg können die Studierenden über den vorgeschriebenen Lehrplan hinaus an Expertenseminaren teilnehmen, um ihre Kenntnisse zu verschiedenen Themen der Klinischen Pharmazie zu vertiefen. Eines dieser Seminare widmet sich dem in der öffentlichen Apotheke wichtigen Thema »Arzneimittelmissbrauch, Arzneimittelabhängigkeit und Sucht«. Die Pharmazeutische Betreuung und die verstärkte Zusammenarbeit von Arzt und Apotheker werden vorgestellt.
1) Institut für Pharmazeutische Wissenschaften, Universität Freiburg; 2) Karls-Apotheke, Kippenheim; 3) Abteilung Suchtmedizin, LWL-Kliniken Warstein und Lippstadt, Warstein; 4) Villingen-Schwenningen
Während der universitären Ausbildung erwerben die Pharmaziestudierenden die naturwissenschaftlichen Kenntnisse und Fertigkeiten, die sie zum wissenschaftlichen Arbeiten und zur verantwortungsvollen Ausübung des Apothekerberufs befähigen. Die »Klinische Pharmazie« befasst sich mit der Arzneimittelanwendung am und durch den Patienten. Inhalte der Klinischen Pharmazie sind unter anderem die Arzneimittelanamnese, Nutzen-Risiko-Bewertung der Arzneimitteltherapie, Therapeutisches Drug-Monitoring, Pharmakovigilanz, Complianceförderung und Pharmazeutische Betreuung. Mit dem neuen Fach wurde dem veränderten Anforderungsprofil der Apotheker Rechnung getragen. Die Klinische Pharmazie vermittelt Qualifikationen, um – aufbauend auf pharmazeutisch-naturwissenschaftlichen Kenntnissen – die Arzneimittelanwendung am und durch den Patienten zu optimieren und somit die Brücke zwischen den theoretischen Grundlagen und der pharmazeutisch-klinischen Praxis zu schlagen.
In der Rubrik Originalia werden wissenschaftliche Untersuchungen und Studien veröffentlicht. Eingereichte Beiträge sollten in der Regel den Umfang von zwei Druckseiten nicht überschreiten und per E-Mail geschickt werden. Die PZ behält sich vor, eingereichte Manuskripte abzulehnen. Die veröffentlichten Beiträge geben nicht grundsätzlich die Meinung der Redaktion wieder.
Die Universität Freiburg bietet im Rahmen der Ausbildung im Fach »Klinische Pharmazie« auch Expertenseminare an. Sie werden von der Landesapothekerkammer Baden-Württemberg finanziell unterstützt und sind ein freiwilliges Zusatzangebot für den Berufsnachwuchs. Die große Nachfrage nach diesen Seminaren spiegelt den Bedarf der Studierenden nach Veranstaltungen wider, die sie über die Lehrveranstaltungen gemäß Approbationsordnung hinaus auf den Beruf vorbereiten.
Neben dem Seminar zur »Experten-Laien-Kommunikation«, das in Zusammenarbeit mit dem Institut für Psychologie durchgeführt wird, und dem Workshop mit dem Deutschen Cochrane Zentrum über »Evidenz-basierte Medizin« wird auch das Expertenseminar »Zwischen Sucht und Sehnsucht« angeboten, in dem sich die Studierenden intensiv mit Suchtkrankheiten und Arzneimittelabhängigkeit beschäftigen.
Suchtkrankheiten sind sehr verbreitet: Unzählige Bundesbürger rauchen, über zehn Millionen Menschen in Deutschland konsumieren Alkohol in riskanter Weise, 120 000 bis 150 000 Personen sind opiatabhängig und 400 000 Menschen praktizieren einen gesundheitsschädigenden Cannabiskonsum.
In Deutschland sind zudem schätzungsweise 1,5 bis 1,9 Millionen Menschen von Arzneimitteln abhängig, die meisten von Benzodiazepinen und -analoga. Die volkswirtschaftlichen Folgekosten der Arzneimittelabhängigkeit werden nach dem Drogen- und Suchtbericht der Bundesregierung auf jährlich rund 14 Milliarden Euro geschätzt (1-9, 14-16). Trotz dieser Zahlen wird die Arzneimittelabhängigkeit im Gegensatz zum Alkohol- und Drogenabusus in der Öffentlichkeit kaum wahrgenommen und die meist schleichende Entwicklung der Abhängigkeit nicht bemerkt.
Arzneimittelabhängigkeit – die stille Sucht
Viele der missbräuchlich angewendeten Arzneimittel werden eingenommen, um die Leistungsfähigkeit zu steigern, Probleme in den Hintergrund zu schieben, seelische Nöte besser zu ertragen oder besser entspannen oder schlafen zu können. 5 bis 10 Prozent aller Arzneimittel haben ein Missbrauchs- und Abhängigkeitspotenzial und können bei nicht sachgemäßer Anwendung zur Abhängigkeit führen. Beispiele hierfür sind Schmerzmittel (Opioide und Nicht-Opioide), Psychostimulanzien, Abführmittel, Grippemittel, Nasentropfen, alkoholhaltige Arzneimittel und als zahlenmäßig bedeutsamste Gruppe die Schlaf- und Beruhigungsmittel. Spitzenreiter unter den Letztgenannten sind seit Jahren die Benzodiazepine und die mit ihnen verwandten »Z-Substanzen« (Zopiclon und Zolpidem). Man schätzt, dass mehr als eine Million Deutsche von Benzodiazepinen und Benzodiazepinanaloga abhängig sind. Besonders alte Menschen leiden meist unwissentlich unter den Folgen der Langzeiteinnahme.
Arzneimittelabhängigkeit ist eine Form der Sucht, die sich nicht im illegalen Dunstkreis unserer Gesellschaft formiert; sie ist eine unauffällige, stille Sucht. Nur selten wird die Diagnose »Arzneimittelabhängigkeit« im ambulanten Bereich oder im Krankenhaus gestellt. Vielmehr stehen andere psychiatrische Erkrankungen wie Depressionen, körperliche Erkrankungen oder Folgekrankheiten der Abhängigkeit im Vordergrund. Ein Entzug wird selten erwogen; dies gilt vor allem für alte Menschen (3, 4, 10, 13-15, 18, 19, 22).
Von einer Abhängigkeit sind häufig Menschen betroffen, die man vordergründig nicht mit Suchtproblemen assoziiert, wie Mütter heranwachsender Kinder oder alte Menschen. Frauen sind doppelt so häufig betroffen wie Männer. Mit zunehmenden Alter steigen die mit einer Arzneimittelabhängigkeit verbundenen Risiken: Die Arzneistoffe werden langsamer verstoffwechselt und wirken daher länger; es besteht somit die Gefahr, dass die Arzneistoffe bei entsprechendem Dosierungsintervall kumulieren. So können bei Senioren Schlaf- und Beruhigungsmittel, wie Benzodiazepine, zu massiven Einbußen der geistigen und körperlichen Leistungsfähigkeit führen, in deren Folge es zu Unfällen mit teils lebensgefährlichen Knochenbrüchen kommt (3, 17–20).
Sucht in der Apotheke
Die Beratung über die Arzneimitteltherapie ist Kernaufgabe des Apothekers. Der Umgang mit Patienten, die von Arzneimitteln abhängig sind, gehört zum Berufsalltag. Apotheker erleben, wie aus der therapeutisch indizierten Anwendung eines Arzneimittels eine nicht bestimmungsgemäße Daueranwendung werden kann. Sie können gezielt Beratung und Hilfe anbieten (3, 8, 10-13). Nach § 17 Abs. 8 Apothekenbetriebsordnung hat das pharmazeutische Personal einem erkennbaren Arzneimittelmissbrauch in geeigneter Weise entgegenzutreten. Bei begründetem Verdacht auf Missbrauch ist die Abgabe zu verweigern.
Bei der Verordnung und bei der Abgabe von Arzneimitteln mit suchterzeugendem Potenzial tragen Ärzte und Apotheker eine besondere Verantwortung. Sowohl die Bundesärztekammer als auch die Bundesapothekerkammer warnen vor einem leichtfertigen Umgang mit diesen Arzneimitteln (23, 24). Der Abhängigkeit von Arzneimitteln liegt ein komplexes Ursachengeflecht zugrunde und kann nur in einer gemeinsamen Anstrengung aller Beteiligten – Ärzte, Apotheker und Patienten – entgegengewirkt werden.
Im Umgang mit suchtkranken und suchtgefährdeten Menschen sind jenseits der pharmakologischen und medizinischen Kenntnisse auch gesellschaftliche und psychologische Gesichtspunkte zu berücksichtigen, die nur selten im Rahmen des Pharmaziestudiums vermittelt werden. In Freiburg wird auch diesem Aspekt Rechnung getragen, so zum Beispiel im Rahmen eines gemeinsam mit Pharmazie-, Medizin- und Theologiestudierenden durchgeführten Seminars über ethische Aspekte biomedizinischer Forschung.
Expertenseminar »Zwischen Sucht und Sehnsucht«
Bereits im universitären Teil der Ausbildung sollten sich Studierende mit dem wichtigen Thema Suchtkrankheiten auseinandersetzen, um die notwendigen Grundlagen für den Berufsalltag zu erwerben. Das Institut für Pharmazeutische Wissenschaften der Universität Freiburg bietet daher seit einigen Jahren – anfänglich mit Unterstützung der Landesapothekerkammer Baden-Württemberg – mit großem Erfolg ein zweitägiges Expertenseminar an, in dem sich die Pharmaziestudierenden mit diesem Thema beschäftigen.
Zunächst werden die theoretischen Grundlagen zum Themenbereich Missbrauch, Drogen und Abhängigkeit in Vorträgen vermittelt. In Workshops können die Studierenden Techniken für die praktische Umsetzung des Gelernten im Alltag erproben. In dem Seminar werden somit Wege aufgezeigt, wie Apotheker aktiv zum Wohl der Betroffenen beitragen können.
Neben Grundlagen zu Sucht und Missbrauch im Allgemeinen wird insbesondere auf die Abhängigkeit und den Missbrauch von Arzneimitteln eingegangen. Arzneimittelgruppen, die zur Abhängigkeit führen können, sowie die Besonderheiten der medikamentösen Entzugsbehandlung werden besprochen. Besonders intensiv werden Schlaf- und Beruhigungsmittel (insbesondere Benzodiazepine), Analgetika, Laxanzien und Arzneimittel gegen Erkältungskrankheiten behandelt.
Darüber hinaus erhalten die Teilnehmer Tipps, wie man das »heikle« Thema in der Apotheke ansprechen und den betroffenen Patienten effizient helfen kann. Die Einführung in die Besonderheiten der Kommunikation mit suchtkranken oder suchtgefährdeten Patienten erleichtert den täglichen Umgang mit den Betroffenen. Die Seminarteilnehmer erlernen Grundsätze der Motivierenden Gesprächsführung (Motivational Interviewing, MI), ein praxisorientierter Beratungsansatz, um Menschen für Veränderung eines problematischen Verhaltens zu gewinnen. Durch einen nicht konfrontativen, wertschätzenden Gesprächsstil kann man Personen, die noch kein Problembewusstsein haben oder ohne Zuversicht sind, zu einer positiven Veränderung bewegen (25).
Auch das Thema »Rauchen« wird ausführlich besprochen, da Apotheker sehr häufig als Ansprechpartner bei der Raucherentwöhnung kontaktiert werden. In Gruppenarbeit werden Konzepte für die Raucherprävention – anhand eines Projektes für die sechste Schulklasse und für die Raucherentwöhnung in der Apotheke – erarbeitet (26).
Klinische Pharmazie – ein wichtiger Baustein
Die Klinische Pharmazie unterstützt den Apotheker bei der Zusammenarbeit mit anderen Gesundheitsberufen. Ziel ist es, die Kräfte aller Beteiligten im Gesundheitsteam zum Wohle des Patienten zu bündeln. Die Apotheke ist ein wichtiger Teil des Gesundheitssystems. Viele Ziele lassen sich nur verwirklichen, wenn Arzt und Apotheker zusammenarbeiten (10-12, 21).
Im Rahmen eines laufenden Projekts zum ambulanten Entzug Benzodiazepin-abhängiger Patienten in Zusammenarbeit von Apothekern und Hausärzten wird der Erfolg dieser Zusammenarbeit untersucht. Das von der ABDA getragene und vom Bundesministerium für Gesundheit geförderte Projekt wird von der Universität Freiburg unterstützt. Projektleiter ist Dr. Ernst Pallenbach; Dr. Rüdiger Holzbach, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie und Chefarzt der Abteilung Suchtmedizin LWL-Kliniken Warstein und Lippstadt ist Kooperationspartner des Projektes. Die Evaluation erfolgt am Zentrum für interdisziplinäre Suchtforschung in Hamburg.
Das Projekt ist ein Berufsgruppen-übergreifendes Interventionsmodell. Der Arzt entscheidet, ob der Patient für die Teilnahme infrage kommt und trägt während des gesamten Entzugs die therapeutische Verantwortung. Der Apotheker überprüft die Einhaltung der vereinbarten Therapie, berät und unterstützt den Patienten in Absprache mit dem Arzt.
Die Ergebnisse fließen in die Entwicklung und Optimierung von Handlungshilfen für die praktische Arbeit in der Apotheke ein. /
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Glaeske G. »Medikamente – Psychotrope und andere Arzneimittel mit Missbrauchs- und Abhängigkeitspotenzial«, in: DHS-Jahrbuch Sucht 2010, Neuland-Verlag, Geesthacht
Drogenbeauftragte der Bundesregierung, Bundesministerium für Gesundheit: Drogen- und Suchtbericht 2010
Pallenbach, E.: »Arzneimittelabhängigkeit – die stille Sucht«, 1. Aufl. 2009, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Stuttgart
DHS: »Die Sucht und ihre Stoffe, Benzodiazepine«, DHS, Hamm, 2002
Prenzel T. et al.: Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2005; Heft 27: Schlafstörungen
Van Dijk K. et al.: »Concomitant prescribing of benzodiazepines during antidepressant therapy in the elderly«, J. Clin. Epidemiol. 2002, 55, 1049–1053
Hoffmann F., Glaeske G., Scharffetter W. »Zunehmender Hypnotikaverbrauch auf Privatrezepten in Deutschland«. Sucht. 2006; 52: 360–366
Holzbach R.: »Der Benzodiazepinentzug und dessen Behandlung«, Suchttherapie 2006; 7: 97–106
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Pallenbach E.: »Benzodiazepinentzug – Was kann der Apotheker leisten ?«, Medizinische Monatsschrift für Pharmazeuten 2007; 30: 87–93
Schwarz S., Frölich L., Deuschle M.: »Schlafstörungen bei älteren Menschen – ein unterdiagnostiziertes und überbehandeltes Syndrom«, Der Internist 2010; 51: 914–922
Pallenbach E.: »Ambulanter Entzug von benzodiazepinabhängigen Patienten in Zusammenarbeit von Apotheker und Hausarzt«, Suchttherapie 2006; 107–116
Poser W., Wegerer V.: »Die isolierte Benzodiazepinabhängigkeit in der Hausarztpraxis«, Suchttherapie 2001; 2: 204–208
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Körkel, J., Veltrup, C., Motivierende Gesprächsführung: Eine Übersicht, Suchttherapie 4, 2003, 115-124
Böhler, L., Fischer, V., Gärtner, A., Haidas, C., Kroneder, M., Schwab, K., Siedle, B., Zähringer, S., Pallenbach, E.: »Raucherprävention in der sechsten Klasse«, Deutsche Apotheker Zeitung 2010; 150, 2272–2275.
Für die Verfasser
Dr. Ernst Pallenbach, E-Mail: e.pallenbach(at)abda.aponet.de
