Achtung Interaktion |
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19.10.2010 13:57 Uhr |
Von Axel Helmstädter, Mainz / Apotheker und Ärzte, die auf der Höhe der Zeit sein wollen, haben es schwer – zu groß ist die Fülle der Publikationen. Die Kunst ist, aus den Daten die wirklich therapierelevanten Fakten herauszufiltern und praxisgerecht zu vermitteln. Dieser Aufgabe stellte sich das 1. Klinische Pharmazie Update-Seminar Anfang Oktober in Mainz.
Professor Dr. Wolfgang Kämmerer, Wiesbaden, stellte dabei die neuesten Erkenntnisse zum Thema Interaktionen vor und erinnerte gleichzeitig an altbekannte Phänomene, deren Bedeutung man jedoch richtig einordnen sollte. So geht ein Drittel der beobachteten klinischen Interaktionen auf die Chelatbildung des Ciprofloxacins mit mehrwertigen Kationen zurück. »Eine gleichzeitige Einnahme eliminiert die antibiotische Wirkung«, so Kämmerer. Das beliebte Lehrbuchbeispiel »Verdrängung aus der Plasmaeiweißbindung« hat dagegen keinerlei praktische Relevanz.
Cytochrome und Transporter
In jüngerer Zeit traten Wechselwirkungen mit metabolisierenden Enzymen des Cytochrom-P-450-Systems und Transportern wie p-Glykoprotein in den Vordergrund. Arzneistoffe können metabolisierende Enzyme und Transporter induzieren und hemmen sowie als Substrate von den Aktivitätsschwankungen der Eliminationssysteme betroffen sein. Dabei ist zu beachten, dass es vor allem bei den Enzymen CYP 2C19 und 2D6 erhebliche genetisch determinierte Aktivitätsunterschiede gibt. So fehlen bei 5 bis 7 Prozent der einheimischen Bevölkerung die beiden Enzyme völlig.
Wechselwirkungen können dramatische Folgen haben. So steigt das Risiko, an einem mit Tamoxifen behandelten Mammakarzinom zu versterben um 90 Prozent, wenn die Patientin gleichzeitig Paroxetin einnimmt. Der CYP-2D6-Inhibitor verhindert dann eine ausreichende Bioaktivierung des Estrogenrezeptor-Modulators.
Eine wichtige pharmakokinetische Wechselwirkung betrifft die Tyrosinkinasehemmer Dasatinib, Lapatinib, Erlotinib und Nilotinib: Ihre Resorption erfolgt stark pH-abhängig und ist bei gleichzeitiger Anwendung von H2-Antagonisten oder Protonenpumpenhemmern vermindert. Bei dieser Arzneistoffklasse sind die Einnahmehinweise der Fachinformation unbedingt einzuhalten.
Auch manch neuer Arzneistoff offenbart inzwischen sein Interaktionspotenzial: So hat sich das kürzlich zugelassene Antiarrhythmikum Dronedaron als Inhibitor von CYP 3A4 und 2D6 sowie als Inhibitor des p-Glykoproteins entpuppt. Vorsicht ist also geboten bei gleichzeitiger Anwendung von CYP- und p-Glykoprotein-Substraten.
Pflanzen erstaunlich häufig betroffen
Die vermeintlich harmlosen Phytopharmaka sind erstaunlich häufig an Wechselwirkungen beteiligt, wie die bekannten Beispiele Grapefruit und Johanniskraut belegen. Zusätzliche Probleme können resultieren, wenn den Patienten nicht bewusst ist, dass sie infrage kommende Arzneistoffe oder -pflanzen einnehmen. Dies kann bei manchen Kombinationspräparaten der Fall sein, zum Beispiel bei Johanniskraut in einem Mittel gegen Wechseljahrsbeschwerden. Wenn die Patientinnen gleichzeitig Antidepressiva erhalten, muss mit Wechselwirkungen gerechnet werden.
Manchen Interaktionen, zum Beispiel von Nifedipin mit Grapefruitsaft, kann man auch durch eine zeitversetzte Einnahme nicht entgehen. Der Inhaltsstoff Naringenin hemmt das Enzym CYP3A4 im Darm irreversibel, die Nachbildung benötigt mindestens 24 Stunden.
Besonderes Augenmerk ist auf Drogen der Traditionellen Chinesischen Medizin zu legen. Die teilweise wenig bekannten Arzneipflanzen haben ein erhebliches Interaktionspotenzial. Die innerhalb der TCM weitverbreiteten Schisandra-sinensis-Früchte etwa führen in Kombination mit Tacrolimus zu einer starken Erhöhung der Plasmaspiegel des Immunsuppressivums. Für einige andere Phytopharmaka kann dagegen Entwarnung gegeben werden. Baldrian, Knoblauch, Sonnenhut und Ginkgo haben keinen relevanten Einfluss auf das CYP-System. /
| Interaktionspartner A | Interaktionspartner B | Konsequenzen |
|---|---|---|
| Methotrexat | Protonenpumpenhemmer | Toxizitätssteigerung von Methotrexat aufgrund einer Hemmung der renalen Kalium-Protonen-ATPase |
| Tamoxifen | CYP-2D6-Inhibitoren (cave SSRI, Ticlopidin, Terbinafin, Chinidin, Cinacalcet) | Wirkungsabschwächung von Tamoxifen durch reduzierte Bioaktivierung |
| Tyrosinkinasehemmer | Säureblocker |
verminderte Resorption der Kinasehemmer (Einnahmehinweise genau beachten!) |
| Carbapeneme | Valproinsäure | verminderte Valproat-Serumspiegel |
| ACE-Inhibitoren/AT1-Antagonisten | Cotrimoxazol | stark erhöhtes Risiko einer Hyperkaliämie |
| Clopidogrel | Amlodipin | abgeschwächte Thrombozytenaggregationshemmung |
| Ginkgo | CYP-Substrate | kein klinisch-relevanter Einfluss |
| Ginseng | Imatinib | erhöhte Lebertoxizität von Imatinib |
| Schisandra sinensis | Tacrolimus | relevante Erhöhung der Tacrolimus-Blutspiegel |
| Dronedaron |
CYP3A4-Inhibitoren CYP3A4-Induktoren |
gemeinsame Gabe kontraindiziert |
