Nicht steroidale Antirheumatika und Antihypertensiva

<typohead type="3">Nicht steroidale Antirheumatika und Antihypertensiva

Von Andrea Gerdemann, Nina Griese und Martin Schulz

Die häufigste Interaktionsmeldung in der Apotheke betrifft die potenzielle Interaktion zwischen verschiedenen Antihypertensiva und nicht steroidalen Antirheumatika. Diese Meldung kann sowohl bei verordneten als auch bei Präparaten der Selbstmedikation auftreten. Die Relevanz dieser Interaktion müssen Apotheker individuell für den Patienten beurteilen.

Untersuchungen zeigen, dass circa 40 Prozent der Bevölkerung einen zu hohen Blutdruck haben (1). Von dieser Patientengruppe erhalten nur etwa die Hälfte eine medikamentöse Therapie; ihren Zielblutdruck erreichen nur etwa ein Drittel der therapierten Patienten (2). Die Gründe für eine nicht ausreichende Blutdrucksenkung sind vielschichtig. Ein möglicher Grund, der leicht kontrollierbar ist, ist die gleichzeitige Einnahme von interagierenden Arzneimitteln, die zur Blutdruckerhöhung führen. Die Interaktion von nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR) und einigen Antihypertensiva ist zum Beispiel solch eine.

Sowohl Analgetika als auch blutdrucksenkende Arzneistoffe gehören zu den am häufigsten verordneten Arzneimitteln. Auch in der Selbstmedikation sind Analgetika die am meisten von Patienten gewünschten Präparate. Bei einer Untersuchung in Brandenburg nahmen 44,1 Prozent der Bluthochdruckpatienten über einen Zeitraum von sechs Monaten auch gleichzeitig ein Schmerzmittel ein (3). Daher ist es nicht verwunderlich, dass diese Interaktionsmeldung etwa ein Drittel aller Interaktionsmeldungen in der Apotheke ausmacht.

Welche Arzneistoffe sind betroffen?

Um den Effekt von NSAR auf den Blutdruck von Patienten, die Antihypertensiva einnehmen, zu untersuchen, wurden verschiedene epidemiologische Untersuchungen und Metaanalysen klinischer Studien durchgeführt (4). In diesen Studien war die Einnahme von NSAR nicht immer mit erhöhtem Blutdruck assoziiert. Der maximale Anstieg des Blutdrucks lag bei 6,2 mmHg. Der Effekt konnte sowohl für COX-2-Inhibitoren als auch für nicht selektive NSAR gezeigt werden. Darüber hinaus wurden verschiedene Versuche unternommen, die NSAR nach ihrem blutdruckerhöhenden Potenzial einzustufen. Diese Untersuchungen führten allerdings zu unterschiedlichen Einstufungen einzelner NSAR und es konnte zudem kein statistisch signifikanter Unterschied des blutdruckerhöhenden Potenzials der verschiedenen NSAR gezeigt werden (5, 6). Weiterhin wurde das Interaktionspotenzial der verschiedenen Wirkstoffklassen der Antihypertensiva mit NSAR verglichen. Trotz widersprüchlicher Ergebnisse spricht vieles für folgende Reihenfolge im Interaktionspotenzial: ACE-Hemmer/AT-II-Antagonisten > Diuretika > Betablocker >> Calciumkanalmodulatoren (7). Calciumkanalmodulatoren und zentral wirkende Antihypertensiva sind am wenigsten von dieser Interaktion betroffen und können somit für einzelne Patienten eine Alternative darstellen (8).

Mechanismus

Auch die Dosierung und die Darreichungsform beeinflussen das Interaktionspotenzial. Niedrig dosierte Acetylsalicylsäure zur Thrombozytenaggregationshemmung (≤100 mg pro Tag) beeinflusst den Blutdruck zum Beispiel nicht klinisch relevant (8). Ebenso zeigen topische Darreichungsformen von NSAR (zum Beispiel Diclofenac) diese Interaktion nicht.

Wie bei vielen Interaktionen ist auch hier der Mechanismus noch nicht vollständig geklärt (9). Unter NSAR steigt der periphere Gefäßwiderstand. Es wird vermutet, dass dies auf die verminderte Synthese von vasodilatatorischen Prostaglandinen beziehungsweise eine erhöhte Ansprechbarkeit der Gefäßwände auf vasokonstriktorische Reize zurückzuführen ist. Auch eine verstärkte Natriumretention scheint eine Rolle zu spielen. Durch diese Mechanismen wird der blutdrucksenkende Effekt der aufgeführten Antihypertensiva abgeschwächt. Obwohl die Datenlage nicht für die Beurteilung des Interaktionspotenzials der verschiedenen NSAR ausreicht, lässt der Mechanismus vermuten, dass alle NSAR in äquipotenter Dosierung vergleichbar interagieren. Der mittlere arterielle Blutdruck steigt bei einer Interaktion im Durchschnitt um 5-6 mmHg (8).

Bei der antihypertensiven Therapie ist es die Erniedrigung des Blutdrucks, die das Risiko für Schlaganfall, Herzinfarkt, Herzinsuffizienz und Nierenschädigung verringert. Eine Metaanalyse verschiedener randomisierter, kontrollierter Studien zur antihypertensiven Therapie ergab, dass eine Erniedrigung des diastolischen Blutdrucks um 5-6 mmHg zu einer signifikanten Erniedrigung des Myokard- und Schlaganfallrisikos führt (10). Dies ist genau das Ausmaß an Blutdrucksenkung, das durch eine antihypertensive Monotherapie normalerweise erreicht wird. Es entspricht aber auch der häufig beobachteten Blutdruckerhöhung, wenn es zur Interaktion zwischen NSAR und einem Antihypertensivum kommt. Daher ist es für Hypertoniepatienten klinisch relevant, wenn über einen längeren Zeitraum der Blutdruck durch eine Einnahme von NSAR erhöht ist. Bei einer gemeinsamen Einnahme über einen Zeitraum von bis zu zwei Wochen ist es dagegen unwahrscheinlich, dass eine Blutdruckerhöhung klinisch relevant für den Patienten ist (8). Die Blutdruckbeeinflussung ist bei älteren stärker ausgeprägt als bei jüngeren Patienten. Weitere Risikofaktoren für das Auftreten dieser Interaktion sind eine verminderte Nierendurchblutung, zum Beispiel bei Herzinsuffizienz und Leberzirrhose, sowie eine erhöhte Kochsalzempfindlichkeit (9). Bei Diuretika und ACE-Hemmern ist bei gleichzeitiger Einnahme mit NSAR zudem das Risiko für Nierenfunktionsstörungen erhöht. Insbesondere bei Patienten mit bereits bestehenden Nierenfunktionsstörungen sollte die Nierenfunktion überwacht werden (8).

Beratung des Patienten

Die erste Frage zur Abklärung der klinischen Relevanz aller Interaktionen für den individuellen Patienten ist bei verordneten Arzneimitteln die Frage nach Erst- oder Wiederholungsverordnung. Auch die Frage nach der Einnahmedauer ist bei dieser Interaktion entscheidend. Da eine kurzfristige Einnahme über ein bis zwei Wochen und auch eine gelegentliche Einnahme von NSAR normalerweise nicht zu einem klinisch relevanten Effekt führen, ist hier keine Intervention erforderlich. Dies gilt somit auch bei einer Einnahme im Rahmen der gelegentlichen Selbstmedikation. Bei längerer NSAR-Einnahme (zum Beispiel bei Rheuma) sollte der Blutdruck insbesondere zu Beginn der Therapie engmaschig, gemessen werden, am besten durch ein Selbstmonitoring des Patienten. Daher lautet die Empfehlung bei einer Erstverordnung und längerer Einnahme, den Blutdruck in den nächsten Wochen engmaschig zu beobachten. Bei einer Wiederholungsverordnung und schon längerer gemeinsamer Einnahme steht dagegen die Frage nach dem aktuellen Blutdruck im Vordergrund, um die Relevanz für den Patienten zu beurteilen. Wird der Blutdruck durch die Interaktion mit NSAR erhöht, sollte die Dosierung der NSAR so niedrig wie möglich gewählt werden. Paracetamol oder Tramadol können je nach Indikation Alternativen zu NSAR darstellen (8). Die Anpassung der antihypertensiven Therapie auf den erhöhten Blutdruck kann sowohl durch eine Dosiserhöhung als auch eine Kombinationstherapie erfolgen.

Eine Rücksprache mit dem Arzt ist dann notwendig, wenn der Blutdruck des Patienten erhöht ist und dies möglicherweise auf die Einnahme von NSAR zurückzuführen ist.

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