Frühe Therapie verlängert Lebenszeit

<typohead type="3">Frühe Therapie verlängert Lebenszeit

Von Brigitte M. Gensthaler, München

Trotz wirksamer Therapien mit Endothelin-Rezeptorantagonisten, PDE-5-Hemmern und Prostanoiden verläuft die pulmonale arterielle Hypertonie (PAH) auch heute noch oft tödlich, da sie meistens zu spät erkannt wird. Dass die Therapie Leben verlängern kann und wie wichtig ein frühzeitiger Beginn ist, zeigen zwei aktuelle Studien.

Lange Zeit galt der erhöhte Blutdruck im Lungengefäßsystem als Folge einer Vasokonstriktion. Doch auch die Proliferation der glatten Gefäßmuskelzellen sowie Thromben in den kleinen Pulmonalgefäßen tragen erheblich zur Pathogenese bei. »Daher wird die PAH heute als benigne vaskulo-proliferative Erkrankung bezeichnet«, sagte Professor Dr. Ardeschir Ghofrani von der Uniklinik Gießen. Der Druck im Lungenkreislauf, in dem normalerweise ein Mitteldruck unter 15 mmHg herrscht, steigt ständig an. Nach einer neuen Definition soll ein Ruhewert bis 20 mmHg als normal, zwischen 21 und 25 mmHg als grenzwertig (latente PAH) und Werte ab 25 als manifeste PAH gelten.

Der Druck baut sich oft unbemerkt auf. Viele Patienten haben bei der Erstdiagnose einen Mitteldruck von 40 mmHg, der noch viel höher ansteigen kann. »In der Regel werden Patienten in der Frühphase nicht erkannt, da sie asymptomatisch sind. Erstes Warnzeichen ist Luftnot, aber dies ist ein sehr häufiges Problem in der Arztpraxis«, sagte Ghofrani. Auch die schnelle Ermüdbarkeit sei wenig spezifisch, bestätigt Professor Dr. Jürgen Behr vom Universitätsklinikum München-Großhadern. Klagt ein jüngerer Mensch (die meisten sind bei der Diagnose etwa 40 Jahre alt) mit normaler Lungenfunktion über Luftnot, müsse der Arzt weiterforschen. Eine Ultraschalluntersuchung (Echokardiografie) zeige die Belastung des rechten Herzventrikels. Später kommen Zeichen einer Rechtsherzinsuffizienz wie gestaute Halsvenen und periphere Ödeme hinzu.

Während die präklinische und die symptomatisch-stabile Phase (Funktionsklasse II nach WHO) meist über mehrere Jahre verlaufen, lasse die Rechtsherzfunktion ab einem »point of no return« oft rapide nach, warnte Ghofrani. Die meisten Patienten werden aber erst in Spätstadien (Funktionsklasse III und IV) erkannt, wenn die Herzfunktion bereits stark eingeschränkt und die Lebenserwartung reduziert ist. Unbehandelt überleben die Patienten im Stadium III im Mittel nur 2,8 Jahre nach Diagnosestellung.

Mehrere Wirkstoffklassen zugelassen

Laut aktuellem Therapieschema beginnt die Behandlung mit Endothelin-Rezeptorantagonisten oder einem Phosphodiesterase-5-Hemmer. Welche Substanz zum Einstieg und langfristig die Beste ist, ist wissenschaftlich nicht nachgewiesen. Behr wählt den Wirkstoff daher nach Begleiterkrankungen und -medikation, das heißt möglichen Unverträglichkeiten und Interaktionen, aus und rät zu Kombinationen.

Zurzeit sind drei Endothelin-Rezeptorantagonisten als Orphan-drugs zugelassen. Sie blockieren die Endothelin-(ET)-A- und -B-Rezeptoren (Bosentan) oder vorrangig nur den ETA-Rezeptor (Sitaxentan und Ambrisentan). Unverzichtbar ist der PDE-5-Hemmer Sildenafil; derzeit wird auch Tadalafil für diese Indikation geprüft. Bei ungenügendem Effekt kommen inhalativ oder parenteral appliziertes Iloprost oder andere Prostanoide wie Treprostinil und Epoprostenol (in einigen Ländern auch Beraprost) hinzu. Letzte Option ist die Lungentransplantation. Bei maximaler Therapie leben 80 Prozent der Patienten länger als fünf Jahre, erklärte Behr.

Indikationserweiterung für Bosentan

Dass die Langzeitgabe von Endothelin-Rezeptorantagonisten wirksam und verträglich ist, zeigte eine offene Verlängerungsstudie der Sitaxentan-Zulassungsstudie STRIDE-2. Knapp 180 Patienten erhielten Sitaxentan oder Bosentan über 52 Wochen. Die Einjahres-Überlebensrate lag bei 96 Prozent unter Sitaxentan und 88 Prozent unter Bosentan. Bis dato unbekannte Nebenwirkungen traten nicht auf. »Beide Wirkstoffe verbessern die Prognose des Patienten«, sagte Ghofrani.

Auch der Nutzen eines frühen Therapiebeginns ist wissenschaftlich untermauert. »Eine frühzeitige Therapie mit Endothelin-Rezeptorantagonisten hält die Progression der PAH im Vergleich zur Placebogabe deutlich auf«, folgerte Studienleiter Professor Dr. Nazzareno Galié, Universität Bologna, aus der EARLY-Studie. Verglichen wurden Bosentan versus Placebo über sechs Monate bei 185 Patienten mit latenter PAH (Stadium II). Wichtigstes Ergebnis: Der pulmonale Gefäßwiderstand nahm unter Verum ab und unter Placebo zu. Der Unterschied war signifikant. Der Unterschied in der 6-Minuten-Gehstrecke verbesserte sich um 19 Meter, war jedoch nicht signifikant. Aufgrund der Daten erhielt Bosentan kürzlich die EU-Zulassung auch für Patienten mit PAH Klasse II. Für dieses Stadium der gering symptomatischen PAH ist bislang nur Ambrisentan zugelassen.

Quellen: Pressegespräch der Firma Encysive am 1. September in München; Satellitensymposium und Pressegespräch der Firma Actelion beim Europäischen Kardiologenkongress am 2. September in München

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