Therapieziel Remission |
 |
16.08.2016 15:49 Uhr |
Von Annette Mende / Zahlreiche neue Arzneistoffe haben in den vergangenen Jahren die Therapieoptionen bei rheumatoider Arthritis (RA) erweitert. Bei frühzeitigem Behandlungsstart lautet das Therapieziel heute Remission, bei fortgeschrittener Erkrankung bestmögliche Krankheitskontrolle.
Professor Dr. Ulf Müller-Ladner von der Universität Gießen beschreibt in der Fachzeitschrift »Pharmakon« das therapeutische Vorgehen bei RA gemäß den aktuellen Leitlinien. Demnach bildet Methotrexat (MTX) nach wie vor die Standard-Basistherapie, mit der so schnell wie möglich nach der Diagnosestellung begonnen wird. Die subkutane Gabe hat unter anderem hinsichtlich der Verträglichkeit Vorteile gegenüber der oralen. Die übliche Anfangsdosis beträgt 15 mg pro Woche, allerdings deuten jüngste Studienergebnisse darauf hin, dass niedrigere Dosierungen ebenso effektiv sind. Die optimale Dosisfindung stellt somit laut Müller-Ladner »ein wissenschaftliches Ziel der Zukunft« dar.
Kombination mit Steroiden
Kombiniert wird die MTX-Therapie in der Regel mit einem Corticosteroid in niedriger Dosierung, entsprechend 5 mg Prednisolonäquivalent pro Tag. Ob zu Beginn der Behandlung höhere Dosen, ein sogenannter Therapiestoß, sinnvoll sind, ist noch nicht abschließend geklärt. Dem positiven Effekt auf die Grunderkrankung stehe eine gesteigerte Prävalenz von Diabetes mellitus, Hypertonie und Katarakt gegenüber, so Müller-Ladner.
Spricht der Patient innerhalb von zwölf Wochen nicht ausreichend auf die Therapie an, kommt eine Kombination aus MTX und einem oder mehreren weiteren Disease modifying antirheumatic Drugs (DMARD) zum Zuge. In Deutschland wird MTX häufiger als in anderen Ländern mit Leflunomid kombiniert, informiert Müller-Ladner. Ein Anstieg der Leberwerte sei unter dieser Therapie häufig und beunruhige Ärzte und Patienten, könne aber nach Ausschluss von weiteren hepatotoxischen Faktoren toleriert werden. In den Fachinformationen werde speziell vor dieser Kombination gewarnt, weshalb Patienten sorgfältig aufzuklären seien.
Entzündlich-rheumatische Erkrankungen sind der Themenschwerpunkt der aktuellen Ausgabe von »Pharmakon«, der Zeitschrift für Mitglieder der Deutschen Pharmazeutischen Gesellschaft (DPhG). Sie enthält neben dem hier vorgestellten Beitrag von Professor Dr. Ulf Müller-Ladner unter anderem Artikel über die Geschichte der Antirheumatika, Biologika in der Rheumatherapie und neue Therapieoptionen bei Gicht. »Pharmakon« erscheint sechsmal jährlich. Jede Ausgabe hat einen inhaltlichen Schwerpunkt, der in mehreren Beiträgen aus unterschiedlichen Perspektiven aufbereitet wird. Ein kostenloses Abonnement ist in der DPhG-Mitgliedschaft inbegriffen. Die Zeitschrift ist auch als Einzelbezug erhältlich. Weitere Informationen finden Interessierte auf www.pharmakon.info.
Viele Tabletten, aber gut wirksam
Das sogenannte O’Dell-Schema, die Kombination aus MTX, Sulfasalazin und Hydroxychloroquin, galt vor der Einführung der Biologika als effektivste Kombinationstherapie. Sein Nachteil besteht in der großen Zahl an Tabletten, die der Patient schlucken muss: täglich drei bis sechs plus einmal in der Woche zwei weitere, wenn MTX oral gegeben wird. Das schmälert zumindest in Deutschland die Akzeptanz dieser Therapie, obwohl sie einer Studie zufolge bessere Ansprechraten erzielt als die Zweifachkombination aus MTX plus Sulfasalazin oder Hydroxychloroquin.
Führt auch die Kombination mehrerer DMARD nicht zum gewünschten Ergebnis, wird nach spätestens sechs Monaten zusätzlich zu MTX der Einsatz eines Biologikums empfohlen. In Sondersituationen, etwa bei früher Gelenkzerstörung oder ungünstiger Prognose, kann das auch schon früher geschehen. Zur Verfügung stehen Abatacept, Golimumab, Infliximab, Adalimumab, Certolizumab, Etanercept und Tocilizumab. Die letzten vier können jeweils auch ohne MTX gegeben werden, wenn dieses nicht einsetzbar ist. Bei ungenügender Wirksamkeit soll nach drei bis sechs Monaten das Biologikum gewechselt werden.
Je nach Ansprechen und Verträglichkeit kann der Arzt von diesem Therapiealgorithmus abweichen. So wird etwa laut Müller-Ladner in Deutschland »regelhaft und sehr zuverlässig« alternativ zu MTX Leflunomid als Monotherapie gegeben. Es besitze ein anderes Nebenwirkungsspektrum: mehr Diarrhöen, dafür weniger Mukositiden. Da die Substanz deutlich später als MTX in die RA-Therapie eingeführt wurde, sei die Datenlage jedoch sehr viel dünner. Eine weitere Alternative stelle Sulfasalazin dar.
Gold, Azathioprin und Ciclosporin zählt Müller-Ladner zu den Reservemedikamenten. Gold werde wegen seines sehr langsamen Ansprechverhaltens und den potenziell schweren kutanen und renalen Nebenwirkungen nur noch in Einzelfällen verwendet. Das Immunsuppressivum Azathioprin zeige wenig Effektivität bei Gelenkentzündungen und werde nur in Kombination mit anderen DMARD empfohlen. Ciclosporin weise eine etwas höhere Nierentoxizität auf als Azathioprin, könne aber in Ausnahmefällen die Effektivität von MTX steigern. Gleiches gilt dann leider auch für die Nebenwirkungsrate.
Was tun bei Remission?
Ein international anerkanntes Maß für die Krankheitsaktivität bei RA ist der Disease Activity Score 28 (DAS28). In ihn fließen verschiedene Parameter ein, darunter die Zahl der druckschmerzhaften beziehungsweise geschwollenen Gelenke und die Selbsteinschätzung seines Zustands durch den Patienten. Bei DAS28-Werten unter 2,6 spricht man von einer Remission, Werte unter 3,2 gelten als niedrige Krankheitsaktivität.
Wie therapeutisch weiter vorzugehen ist, wenn diese Werte und somit das Therapieziel erreicht ist, nennt Müller-Ladner »eine der aktuell größten Herausforderungen an die moderne Therapie rheumatischer Erkrankungen«. Können Biologika, DMARD und Steroide abgesetzt beziehungsweise in der Dosis reduziert werden? Und wenn ja, wie schnell? Mit welcher Dosis der verschiedenen DMARD soll eine Erhaltungstherapie weitergeführt werden, um schwere Schübe zu verhindern? Auf diese Fragen gelte es, in großen Studien Antworten zu finden. /
