Mehr Kontrollen, weniger Corticoide |
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01.08.2018 10:11 Uhr |
Von Brigitte M. Gensthaler / Engmaschige Kontrolltermine, zu Beginn schon nach sechs Wochen, und eine gezielte Behandlung anstelle langfristiger Corticoidgabe: Dies sind Kernpunkte der neuen S2e-Leitlinie »Behandlung der rheumatoiden Arthritis mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten«, die Anfang Juli online veröffentlicht wurde.
Die rheumatoide Arthritis (RA) ist die häufigste entzündlich-rheumatische Erkrankung. In Deutschland sind rund 550 000 Erwachsene erkrankt. Die schubförmig verlaufende chronische Gelenkentzündung kann zur Verformung oder kompletten Zerstörung von Gelenken führen. Eine frühzeitige und gut kontrollierte medikamentöse Therapie kann dies häufig verhindern. Ziel der Behandlung ist daher die Remission. Diese ist in der neuen Leitlinie deutlich strenger als früher, nämlich als nahezu vollständige Entzündungs- und Beschwerdefreiheit definiert. Ist das nicht möglich, ist eine möglichst niedrige Krankheitsaktivität anzustreben.
Treat-to-Target
Das sogenannte Treat-to-Target-Prinzip, kurz T2T, steht für eine zielgenaue Behandlung mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten (Disease-Modifying Antirheumatic Drugs, DMARD). Doch es habe sich noch nicht flächendeckend durchgesetzt, beklagt die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) in einer Pressemeldung. Nach aktuellen Zahlen weise ein Drittel der RA-Patienten nach zwei Jahren noch eine mäßige bis hohe Krankheitsaktivität auf, und jeder zweite dieser Patienten werde hochdosiert mit Corticoiden behandelt. »Diese Patienten haben ein erhöhtes Risiko für Infektionen, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Osteoporose«, warnt der Erstautor der neuen Leitlinie, Professor Dr. Christoph Fiehn vom Medical Center Baden-Baden.
Die Autoren geben in der Leitlinie zehn klare Empfehlungen zum therapeutischen Vorgehen (»Zeitschrift für Rheumatologie«, DOI: 10.1007/s00393-018-0481-y). Punkt 1: Sobald die Diagnose einer RA gestellt ist, soll eine Therapie mit einem DMARD begonnen werden. Die Wirkstoffe können den Krankheitsverlauf verlangsamen und eine Zerstörung der Gelenke verhindern. Die Leitlinie empfiehlt Methotrexat (MTX) als erstes konventionelles synthetisches (cs)DMARD. Ein Vorteil für eine initiale Kombination mehrerer csDMARD sei nicht sicher belegt.
Als optimale MTX-Startdosis werden bei fehlenden Kontraindikationen 15 mg pro Woche empfohlen. Eine rasche Dosissteigerung bis auf 25 mg pro Woche könne die Wirksamkeit bei nur geringen Verträglichkeitsproblemen erhöhen. Allerdings sind Gegenanzeigen wie Nierenfunktionsstörungen zu beachten. Standardmäßig empfohlen wird eine Folsäure-Substitution (einmalig 5 bis 10 mg) etwa 24 Stunden nach der MTX-Gabe. »Bei vielen Patienten gelingt es, die Krankheit allein mit MTX zu kontrollieren«, berichtet Fiehn.
Bei Patienten, die MTX nicht vertragen, können die Ärzte csDMARD wie Leflunomid oder Sulfasalazin verordnen. Azathioprin und Ciclosporin A kommen nur noch in Ausnahmefällen zur Anwendung.
Ein obligatorischer Bestandteil der Starttherapie sind Glucocorticoide, die ergänzend zum csDMARD gegeben werden. Empfehlenswert sei eine Startdosis bis 30 mg Prednisolon-Äquivalent pro Tag mit Reduktion auf eine niedrige Dosis innerhalb von acht Wochen, heißt es in der Leitlinie. Als Ziel nennen die Autoren eine Tagesdosis von 5 mg Prednisolon oder weniger. Die Corticoid-Therapie soll auf drei bis sechs Monate beschränkt werden. Eine zusätzliche intraartikuläre Gabe könne sinnvoll sein.
Eine zentrale Neuerung ist die frühzeitige Kontrolle der Wirksamkeit der Erstbehandlung. Die neue Leitlinie fordert einen ersten Kontrolltermin bereits nach sechs statt wie bisher nach zwölf Wochen. »Nach sechs Wochen sollten die Verträglichkeit und Adhärenz des Patienten sowie auch die Richtigkeit der Dosierung kontrolliert werden«, erläutert der DGRh-Präsident Professor Dr. Hanns-Martin Lorenz vom Universitätsklinikum Heidelberg. Bei weiteren Kontrollen nach drei Monaten sollte eine messbare Verbesserung eingetreten und nach sechs Monaten das Therapieziel erreicht sein.
Werden diese Ziele trotz optimierter Starttherapie verfehlt, soll die Medikation eskaliert werden. Je nach Ansprechen und Prognosefaktoren könne der Arzt dann ein anderes DMARD verordnen, zwei konventionelle Präparate kombinieren oder MTX mit einem biologischen oder zielgerichteten DMARD kombinieren.
Wirkstoffe zur Eskalation
Zu den zielgerichteten synthetischen Wirkstoffen (tsDMARD) gehören die JAK-Inhibitoren Baricitinib und Tofacitinib. Die Biologika umfassen mehrere Stoffgruppen: TNF-α-Inhibitoren wie Adalimumab, Certolizumab, Etanercept, Golimumab und Infliximab, IL-6-Rezeptor-Inhibitoren wie Sarilumab und Tocilizumab, Anti-CD20-Wirkstoffe wie Rituximab und Anti-CTLA-4-Stoffe wie Abatacept.
Biologika oder JAK-Inhibitoren sollten bei unzureichendem Ansprechen von zwei csDMARD-Therapien spätestens sechs Monate nach Behandlungsbeginn zum Einsatz kommen – möglichst in Kombination mit MTX. Dabei sind die verfügbaren Stoffe laut Leitlinie gleichwertig. Biosimilars können in gleicher Weise wie die entsprechenden Originalpräparate eingesetzt werden, betonen die Autoren.
Spricht der Patient auf das gewählte Biologikum nicht ausreichend an oder verträgt es nicht, kann der Arzt auf ein anderes Biologikum oder auf ein zielgerichtetes DMARD wechseln. Bekam der Patient zunächst einen JAK-Inhibitor anstatt eines Biologikums, wird nun darauf gewechselt.
Ein wichtiges Anliegen der Leitlinie ist die frühzeitige Senkung der Corticoid-Dosis, idealerweise bis zum kompletten Absetzen. Die Praxis sieht oft anders aus: Noch immer verordnen viele Ärzte ihren Patienten dauerhaft Low-Dose-Cortison. Leitlinienautor Fiehn warnt jedoch: »Es gibt keinen Beweis, dass Cortison in niedriger Dosierung ungefährlich ist oder bei einer optimierten DMARD-Therapie einen zusätzlichen Nutzen bringt.«
Während die Autoren die Deeskalation von Glucocorticoiden auf jeden Fall empfehlen, sind sie bei den DMARD vorsichtig. Nach derzeitigem Kenntnisstand gebe es – außer unerwünschten Wirkungen – keine konkreten medizinischen Gründe, die eine Reduktion notwendig machen würden, zumal der Krankheitsverlauf dann nicht gut vorhersehbar ist. Auf jeden Fall muss der Patient nach dem Ausschleichen der Glucocorticoide mindestens sechs Monate anhaltend beschwerdefrei sein, bevor Arzt und Patient gemeinsam über eine Dosisreduktion entscheiden.
Eine Deeskalation sollte grundsätzlich in Form eines »Tapering« (Dosisreduktion) oder »Spacing« (Verlängerung der Applikationsintervalle) erfolgen und der Krankheitsverlauf dabei engmaschig beobachtet werden. Ein sofortiges Absetzen der Medikation wird nicht empfohlen, um die Remission nicht zu gefährden.
Einfluss des Lebensstils
Dass Adipositas und Rauchen bei RA mit einer schlechteren Prognose und einem geringeren Ansprechen auf eine DMARD-Therapie zusammenhängen, ist gut belegt. Ob Gewichtsabnahme und Raucherentwöhnung aber den Verlauf und das Ansprechen auf die Arzneitherapie verbessern, ist noch nicht abschließend geklärt. Dazu sind prospektive kontrollierte Studien nötig. Allerdings sind die Patienten dennoch gut beraten, Normalgewicht anzustreben und das Rauchen zu beenden – wegen des großen Nutzens für Komorbiditäten und die Herz-Kreislauf- Gesundheit. /
