Pflastern will gelernt sein |
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29.07.2014 10:43 Uhr |
Von Dirk Keiner / Die Zahl verfügbarer Wirkstoffe in Transdermalen Therapeutischen Systemen (TTS) ist beachtlich. Ihre Verordnungshäufigkeit nimmt zu. Doch bergen TTS nicht nur Chancen, sondern auch Risiken.
Die Beratung von Ärzten, Patienten und Angehörigen durch Klinik- und Offizin-Apotheker leistet einen wichtigen Beitrag zur Arzneimittelsicherheit.
Seit ihrer Markteinführung 1979, damals erstmals mit dem Wirkstoff Scopolamin, haben TTS in der Arzneimittelversorgung an Bedeutung gewonnen. Heute sind Transdermale Therapeutische Systeme mit den Wirkst
offen Buprenorphin, Capsaicin, Diclofenac, Estradiol, Fentanyl, Lidocain, Nicotin, Nitroglycerin, Oxybutynin, Testosteron, Rivastigmin, Rotigotin oder Testosteron erhältlich.
In anderen Ländern kommen in TTS zudem Clonidin, Granisetron, Methylphenidat, Selegilin oder Tulobuterol zum Einsatz. Die Applikation weiterer Wirkstoffe wie unter anderem Bupivacain, Sufentanil oder Sumatriptan mittels TTS ist in der klinischen Erprobung (1).
Für TTS sprechen nicht nur eine bessere Adhärenz sowie ein akzeptables Sicherheitsprofil bei korrekter Anwendung. Mit ihrer Hilfe ist zudem eine optimierte Therapie-Kontrolle möglich. Eine bessere Verträglichkeit und Handhabung, die Möglichkeit der Erstellung einfacherer Therapiepläne, größere Effektivität und Therapietreue sind weitere Vorteile der TTS-Anwendung im Vergleich zum Beispiel zur oralen Applikation.
Kritische Ereignisse
Erste Berichte zu Medikationsfehlern bei der Anwendung von TTS, in diesem Fall mit dem Wirkstoff Nitroglycerin, stammen aus dem Jahr 1984 (2). Seitdem wurden weitere unterschiedlichste Anwendungsfehler publiziert, wobei Handhabungsfehler und UAW vorrangig als Fallberichte sowie als Critical Incident Reporting System-, also CIRS-Meldungen in Berichts- und Lernsystemen beschrieben worden sind.
Die erste Fehlermeldung aus Deutschland, damals zu Fentanyl-Pflastern, stammt aus dem Jahr 1997 (3). Diese waren unzulässigerweise zerschnitten worden. Im Fehlerberichtssystem der Hausärzte sowie als Case-Reports finden sich häufig auch Anwendungen von Fentanylpflastern aus Restbeständen von Familienangehörigen zum Beispiel zur Abdeckung von Schürfwunden oder aber als Hautschutzpflaster. Beides kann zu Intoxikationen führen (4).
In der Altenpflege kam es zu kritischen Ereignissen, weil Schmerzpflaster geklebt wurden, ohne dass die alten Pflaster vorher entfernt worden sind. Die Liste missbräuchlicher beziehungsweise fehlerhafter Einsatzmöglichkeiten ist lang (5).
Die Informationen zur Handhabung von TTS in Packungsbeilagen sind nur zu oft unzureichend und mangelhaft (6). Großer Beratungs- und Informationsbedarf besteht in vielerlei Hinsicht.
So hat sich zum Beispiel gezeigt, dass Patienten, werden sie bei der Klinikaufnahme nach ihren aktuellen Medikamenten befragt, in Unkenntnis ihrer Bedeutung und ihrer möglichen Gefahren TTS nicht angeben. Oft liegt ein Medikationsplan als Informationsmedium nicht vor (7).
Dieses kann sich als akut gefährlich erweisen und zum Beispiel zu thermischen Hautschäden bei aluminiumhaltigen transdermalen Pflastern während einer MRT-Untersuchung führen (8). Die FDA warnte im März 2009 vor diesen Gefahren (9). Die Prävalenz der TTS-Anwendung während einer MRT liegt nach eigenen Analysen bei 2,7 Prozent (10).
TTS-Klassiker Opioide
Von den am Markt befindlichen TTS werden gemäß Versorgungsanalysen am häufigsten Schmerzpflaster verordnet, die somit als TTS-Klassiker gelten. Da Patienten, die ein TTS erhalten, zumeist in der Klinik eingestellt werden, spielen diese in stationären Einrichtungen eine größere Rolle als im ambulanten Versorgungsbereich. Die Prävalenz der generellen Pflasteranwendung im Zentralklinikum Suhl liegt gemäß eigener Patientenbefragungen (n = 43) zwischen fünf und zehn Prozent. Die Schmerzpflaster überwiegen auch hier (10, 11).
Der Einsatz transdermaler Opioide wie Fentanyl oder Buprenorphin nimmt jedoch gemäß Daten der AOK Hessen auch im ambulanten Bereich zu und hat sich von 2000 bis 2010 fast vervierfacht (12). Umfasst der Verordnungsanteil der starken Analgetika bei der Techniker Krankenkasse (TKK), Hamburg, pro Quartal zu 25 Prozent Fentanyl, so kommt dieses nahezu ausschließlich transdermal über Pflaster zur Anwendung (13).
Gemäß aktueller Empfehlungen ist transdermales Fentanyl lediglich als Alternative bei Patient(inn)en mit starken Schmerzen unter anderem infolge von Krebserkrankungen zu betrachten, für die orale Opioide ungeeignet sind.
Die hohen Verordnungszahlen im ambulanten Bereich lassen jedoch vermuten, dass der Wirkstoff nicht immer entsprechend dieser Empfehlungen zum Einsatz kommt (13).
Fehlen in den Packungsbeilagen oder auf der Verpackung oftmals die im Rahmen der Anwendung von TTS bedeutsamen Hinweise, so sind hier auch in anderer Hinsicht große Informationslücken zu schließen.
Großer Beratungsbedarf
Beratungsbedarf besteht insbesondere zum Stichwort »Hauttemperatur«. Ihre Erhöhung kann zu Intoxikationen durch vermehrte Resorption und systemische Aufnahme des Wirkstoffes führen. Bekannt ist, dass zum Beispiel zehn Minuten in der Sauna die Hauttemperatur um fünf Grad erhöhen und Wirkstoffspiegel dabei verdoppelt werden können (14).
Gemäß der »4-S-Regel« ist nicht nur Sauna, sondern auch jede andere Wärmeeinwirkung zum Beispiel durch Sonnenbäder, Sommerhitze oder Solarien zu umgehen. Gleiches gilt für Heizkissen, Wärmedecken, Wärmflaschen oder Friseurhauben, denen in diesem Zusammenhang ebenfalls ein Gefährdungspotenzial zugeschrieben wird.
Schwimmen, duschen und baden ist möglich. Es sollte jedoch darauf geachtet werden, dass die Wassertemperatur nicht über 37 Grad Celsius liegt. Nicht unerwähnt bleiben soll, dass andererseits eine Temperaturerhöhung jedoch auch gezielt genutzt wird, um die Wirkstoffeffektivität zu erhöhen. So sind derzeit unter anderem beheizbare TTS mit arzneimittelbeladenen Nanopartikeln zur Therapie von Parkinson oder Epilepsie in der Entwicklung (15).
Bei der fehlerhaften Anwendung von TTS kann es zu Nebenwirkungen oder Zeichen der Überdosierung kommen, über die Patienten und Angehörige im Vorfeld informiert werden sollten, damit das TTS umgehend entfernt und gegebenenfalls der Notarzt verständigt werden kann. Gemäß eigener Befragungen sind nur circa 30 Prozent der Patienten über mögliche Nebenwirkungen der von ihnen genutzten Pflaster informiert. Nur 14 Prozent kennen mögliche Symptome der Überdosierung (siehe Tabelle).
| Wirkstoff, Indikation | Symptome | Antidot verfügbar |
|---|---|---|
| Buprenorphin, Fentanyl; starke Schmerzen | Übelkeit, Erbrechen, Dyspnoe, Schwäche oder Schwindelanfälle, Schläfrigkeit, langsames oder verwirrtes Sprechen, Miosis, Einfluss auf Verkehrstüchtigkeit und Bedienung von Maschinen | Ja (Naloxon) |
| Lidocain; Symptomlinderung bei Herpes-zoster-Infektionen | Schwindel, Erbrechen, Somnolenz, Krämpfe, Mydriasis, Bradykardie, Arrhythmie, Schock | Nein |
| Oxybutynin; symptomatische Therapie der Dranginkontinenz und/oder Pollakisurie | Zentralnervöse Erregung, Flush, Fieber, Dehydratation, Erbrechen, Harnverhalten, Herzrhythmusstörungen | Nein |
| Rivastigmin; symptomatische Behandlung der leichten bis mittelschweren Alzheimer-Demenz | Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Hypertonie, Halluzinationen, Bradykardie, Synkopen | Ja (Atropin) |
| Rotigotin; symptomatische Therapie bei idiopathischen Parkinson-Erkrankungen und Restless-Legs-Syndrom | Übelkeit, Erbrechen, Hypotonie, unwillkürliche Bewegungen, Halluzinationen, Verwirrtheit, Krämpfe | Nein |
| Scopolamin; Vorbeugung von Reiseübelkeit | Mydriasis, Unruhe, Erregungszustände, Verwirrtheit, Delirium, Halluzinationen, Krämpfe | Ja (Physostigmin) |
Zu den Aufgaben des Apothekers zählt es, Ärzte, Angehörige und Patienten nicht nur über Chancen und Risiken, Wirkungen und Nebenwirkungen, sondern zudem über die Beschaffenheit der Applikationsstellen, Lagerungsbedingungen oder Entsorgungsmodalitäten zu informieren. Auch hier gibt es einiges zu beachten.
Selbstredend muss die Applikationsstelle, auf der das TTS aufgebracht werden soll, sauber und trocken sowie haar- und fettfrei sein. Zur Reinigung sollte nur klares Wasser verwendet werden, bevor das Areal anschließend trocken getupft wird. Haare sollten mit einer Schere entfernt werden, da sowohl Nass- als auch Trockenrasierer mit der Gefahr von Hautreizungen einhergehen.
Eigene Befragungen ergaben, dass Patienten die Anforderungen an Applikationsstellen (sauber, trocken, haarfrei) zu 86 Prozent kennen. 93 Prozent wissen danach, dass entzündete, verletzte oder fettige Hautstellen nicht geeignet sind.
Zumeist muss den Patienten jedoch erläutert werden, dass TTS sodann für mindestens 30 Sekunden mit der flachen Hand festgedrückt werden müssen. Nur 23 Prozent der befragten Patienten wussten dieses. Der Patient muss ebenfalls informiert werden, dass die zusätzliche Fixierung des TTS möglich ist und der regelmäßige Wechsel des Applikationsortes Hautreizungen durch Wirk- und Klebstoffe vermeiden kann.
Weiter wichtig für die Patienten zu wissen ist: Wird die Verpackung, Umhüllung oder Schutzfolie geöffnet beziehungsweise entfernt, sollte das Pflaster umgehend aufgebracht werden, da anderenfalls die Effektivität des Klebstoffes und damit auch des Wirkstoffes nachlassen kann.
Niemals sollten beschädigte Pflaster zum Einsatz kommen, da die konstante Freisetzung des Wirkstoffs nicht gewährleistet ist und es nicht nur zu Unter-, sondern gegebenenfalls auch zu gefährlichen Überdosierungen kommen kann. Das Zerschneiden zählt zu den gravierenden Umgangsfehlern mit TTS, die bei Membranpflastern mit Fentanyl durch Sturzentleerung sogar tödlich enden können. Bis auf wenige Ausnahmen handelt es sich beim Zerschneiden um eine Off-label-Anwendung.
Dosisintervalle beachten
Große Bedeutung hat der zeit-, fach- und sachgerechte Pflasterwechsel. In der ambulanten Versorgung sollten daher Datum und Uhrzeit auf der Verpackung notiert werden, damit die Zeitabstände bis zum nächsten Pflasterwechsel genau eingehalten werden. Unbedingt jedoch sollten stets die vom Hersteller empfohlenen Dosierungsintervalle eingehalten werden, die zum Beispiel bei Fentanyl drei Tage, bei Buprenorphin zwischen drei und sieben Tage umfassen können.
Die Erfahrung zeigt, dass einige Patienten Fentanyl-Pflaster schon zeitiger wechseln: Dieses kann unter anderem auf patientenindividuelle pharmakokinetische Gegebenheiten (Plasmaeiweißbindung, CYP3A4, Nierenfunktion) und somit unzureichende Wirkeffekte zurückgeführt werden. Der oftmals frühzeitige Wechsel ist gut dokumentiert und liegt zwischen neun und 43 Prozent der Patienten (16, 17). Arzt und Apotheker sind gegebenenfalls aufgefordert, den patientenindividuellen Pflasterwechsel in kürzeren Intervallen zu managen.
Bedingt durch den Einsatz wasserdampfundurchlässiger Schicht-Materialien transdermaler Systeme führen Okklusionseffekte zu lokalen gering- bis mittelgradigen Hautreaktionen (Buprenorphin: 25 Prozent; Rotigotin: 33 Prozent, Rivastigmin: 31 Prozent). Die empfohlene Rotation der Applikationsstelle minimiert die Zahl dieser Reaktionen. Die gleiche Hautstelle ist je nach Wirkstoff und Zubereitung in unterschiedlichen Intervallen nutzbar.
Gemäß eigener Befragungen bevorzugen Patienten als Applikationsstelle die Schulter (76,7 Prozent). Es folgen in der Skala der Beliebtheit der Oberarm (23,3 Prozent), die Brust (20,9 Prozent), der Bauch (9,3 Prozent), der Rücken (9,3 Prozent), der Oberschenkel, (7 Prozent), die Hüfte (4,7 Prozent), der Unterschenkel (2,3 Prozent) und der Po (2,3 Prozent). Achtung! Hormonpflaster dürfen nicht auf die Brust geklebt werden.
Lagerung und Entsorgung
TTS sind auch mit Blick auf die Temperatur herstellerkonform, also entsprechend der unterschiedlichen Temperatur-Angaben zu lagern. Hitze verändert die Verteilung der Substanzen im TTS und den Gehalt der zur Freisetzung wichtigen, flüchtigen Hilfsstoffe. Wirkstoffe können auskristallisieren und werden dann nicht mehr ausreichend aus dem TTS abgegeben.
Vor allem aber müssen die Patienten darüber aufgeklärt werden, dass sowohl neue als auch benutzte Pflaster stets für Kinder unzugänglich zu lagern sind. Auch gebrauchte Pflaster enthalten immer noch beachtliche Wirkstoffkonzentrationen. Mit den Klebeflächen aneinandergeheftet und möglichst zerschnitten sollten sie – gleichermaßen für Kinder nicht erreichbar – mit dem Hausmüll entsorgt werden.
Die beachtlichen Wirkstoffrestmengen in transdermalen Systemen (zum Teil > 50 Prozent) vor allem bei Opioidpflastern bergen gerade für diese ein erhebliches Risikopotenzial. Von 1997 bis 2013 ist es in diesem Zusammenhang zu 12 Todesfällen gekommen (18, 19).
Niemals sollten Kinder sehen, wie Erwachsene ein TTS anwenden, da sie zur Nachahmung veranlasst werden könnten. Auch sollten TTS nicht als »Stickers« oder »Tattoos« bezeichnet werden. Niemals sollten Restbestände von Angehörigen aufbewahrt werden (4). Die FDA empfiehlt die Entsorgung über die Toilette (20).
Gemäß unserer Befragungen entsorgen 95 Prozent der Patienten TTS über den Hausmüll, wobei 65 Prozent die Klebeflächen aufeinanderdrücken. Nur circa 5 Prozent bringen die TTS in die Apotheke.
Um die Arzneimitteltherapiesicherheit bei der Anwendung von TTS zu erhöhen, sollten Hersteller verstärkt dazu übergehen, auf den Packungen und Packungsbeilagen oder gar auf dem TTS selbst gegebenenfalls auch mit Piktogrammen über die Art der Handhabung und Gefahrenpotenziale zu informieren.
Arztpraxen und Apotheken, deren Mitarbeiter entsprechend geschult und sensibilisiert sein sollten, müssen Patienten, Angehörige und Pflegedienste noch detaillierter als bislang auch durch Abgabe entsprechender Flyer oder Check-Listen informieren.
Im Medikationsmanagement haben sich Listen mit Gefahren-Hinweisen (»Black-List«) als hilfreich sowohl im klinischen als auch im ambulanten Versorgungssektor erwiesen (11, 21). Auch kann die farbige Kennzeichnung dieser besonderen Arzneiformen in Medikationsplänen sinnvoll sein.
Kommt der Patient mit einem neuen TTS aus dem Krankenhaus in seine Stammapotheke, dann sollte die Apotheke diesem den Medikationsplan nach Prüfung und Aktualisierung (22) noch einmal detailliert erläutern, da der Patient die zahlreichen Informationen zur Handhabung und Anwendung von TTS aus dem Entlassgespräch auf Anhieb zumeist kaum im Kopf behalten wird. Klinik- und Offizinapotheker müssen auch hier Hand in Hand arbeiten. /
<typohead type="1">Literatur</typohead type="1">
Der Titelbeitrag enthält zentrale Aspekte eines am Zentralklinikum Suhl entwickelten Kurz-Leitfadens zum Medikationsmanagement und somit zur Optimierung der Arzneimitteltherapiesicherheit Transdermaler Therapeutischer Systeme (TTS). Für die Entwicklung des Leitfadens wurde Dr. Dirk Keiner, Leiter der Krankenhausapotheke im Zentralklinikum Suhl, im April dieses Jahres beim Fortbildungskongress der Apothekerkammer Niedersachsen in Bad Zwischenahn mit dem ersten Preis der Dr. Hellmuth-Häussermann-Stiftung ausgezeichnet.
Dirk Keiner studierte Pharmazie an der Universität Greifswald (Approbation 1997). Während seiner Tätigkeit in verschiedenen öffentlichen Apotheken und Krankenhausapotheken ließ er sich zum Fachapotheker für Offizin-Pharmazie (2002) und Klinische Pharmazie (2004) weiterbilden. 2006 wurde er in Berlin bei Professor Dr. Marion Schaefer promoviert. Seit 2008 leitet Keiner die Zentralapotheke des SRH Zentralklinikums Suhl. Keiner unterrichtet an der SRH- Fachhochschule für Gesundheit in Gera im Fach Medizinpädagogik Pharmakologie, Biochemie und Biophysik. Seine klinischen Arbeiten wurden unter anderem auch mit dem LAV-Petrick-Stiftungspreis Rheinland-Pfalz (2003), dem Sanofi-Synthelabo-Preis (2004) und dem Autorenpreis der Krankenhauspharmazie (2006 und 2008) ausgezeichnet. Keiner ist Delegierter der Kammerversammlung der Landesapothekerkammer Thüringen.
Dr. rer. nat. Dipl.-Pharm. Dirk Keiner Zentralapotheke SRH Zentralklinikum Suhl GmbH, Albert-Schweitzer-Straße 2, 98527 Suhl dirk.keiner(at)zs.srh.de
