Häufige Probleme bei älteren Patienten

Geisslinger illustrierte seine Aussage am Beispiel einer 79-jährigen Patientin, die unter anderem an koronarer Herzkrankheit und Bluthochdruck litt und nach einem Infarkt einen beschichteten Stent bekommen hatte. Daneben klagte sie über Rückenschmerzen und Angst. Um den Stent offen zu halten, wurden ihr Clopidogrel und Acetylsalicylsäure in Kombination verordnet, nach dem Koronarsyndrom erhielt sie leitliniengerecht Simvastatin und Verapamil. Gegen ihre Angst wurden ihr Citalopram und Alprazolam, gegen die Schmerzen Diclofenac verordnet. Von allen verordneten Arzneimitteln finde man nur eines auf der PRISCUS-Liste – Alprazolam, sagte Geisslinger. Also alles bestens? Mitnichten. Zwei Wochen, nachdem sie aus der Klinik entlassen worden war, klagte die Patientin über Muskelschmerzen, nächtliche Synkopen und ausgeprägte Tagesmüdigkeit. Die ärztlichen Untersuchungen stellten gastrointestinale Blutungen und Rhabdomyolysen fest.

Erhöhte Blutungsneigung

Die erhöhte Blutungsneigung ist bei dieser Patientin nicht allein Folge der gerinnungshemmenden Medikamente, sondern auch durch den gleichzeitigen Einsatz des selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) Citalo­pram bedingt. Dieser vermindert neben der erwünschten antidepressiven Wirkung auch die Aufnahme von Serotonin in die Thrombozyten, die dieses für ihre Aggregationsfähigkeit benötigen. In der Folge nimmt die durch Clopidogrel und ASS ohnehin verminderte Plättchen­aggregation weiter ab, und die Blutungsneigung steigt.

Glücklicherweise hat die beschriebene Patientin kein Tramadol bekommen. Denn Patienten, die zusätzlich zum SSRI als Schmerzmittel Tramadol erhalten, laufen Gefahr, ein – seltenes, bei älteren Patienten jedoch häufigeres und potenziell lebensbedrohendes – Serotoninsyndrom zu erleiden. Tramadol liegt in Form seines Racemats vor, dessen (+)-Enantiomer zusätzlich zur Wirkung über Opiatrezeptoren in gewissem Ausmaß die Wiederaufnahme des Serotonins aus dem synaptischen Spalt hemmt und so dessen Wirkung verstärkt. Beim Serotoninsyndrom kann es neben autonomen vegetativen Symptomen (wie Puls- und Blutdruckanstieg, Übelkeit, Schwitzen, Durchfall) und zentralnervösen Symptomen (wie Unruhe, Halluzinationen, Koordinationsstörungen) zu neuromuskulären Symptomen (zum Beispiel Krämpfe, Tremor, gesteigerte Reflexe) kommen.

Wechselwirkungen kommen beim älteren Patienten besonders infolge veränderter Phase-I-Reaktionen zustande. Dies sind vor allem Reaktionen, an denen Isoenzyme des Cytochrom-P-450-Systems beteiligt sind. Phase-II-Reaktionen wie Sulfatierungen, Glucuronidierungen oder Acylierungen verlaufen auch im Alter meist unverändert ab. Allerdings kann durch eine verminderte Nierenfunktion die Ausscheidung mancher Konjugate herabgesetzt sein. Dies ist zum Beispiel bei Morphinglucuronid der Fall. Hier ist daher – anders als beim Buprenorphin – eine Dosisanpassung erforderlich, um eine Überdosierung durch Akkumulation zu ver- meiden.

13-fache Bioverfügbarkeit

Ein besonderes Augenmerk sollte man auf diejenigen Arzneistoffe haben, die über dieselben Isoenzyme verstoffwechselt werden beziehungsweise diese hemmen oder induzieren, wie dies bei der Kombination von Simvastatin und Verapamil der Fall ist. Eine Auflistung solcher Wirkstoffe fin­det sich beispielsweise auf http://www.medicine.iupui.edu/clinpharm/ddis/table.aspx. Simvastatin unterliegt einem hohen First-Pass-Effekt; seine orale Bioverfügbarkeit beträgt bei durchschnittlicher Enzymaktivität rund 5 Prozent. Verapamil wirkt als starker Inhibitor des abbauenden Enzyms. Bei gleichzeitiger Anwendung kann die orale Bioverfügbarkeit von Simvastatin auf 70 Prozent ansteigen, also auf das 13-Fache. Dies erklärt die Rhabdomolyse der obengenannten Patientin. Anders bei Pravastatin, verglich Geisslinger. Dessen »normale« orale Bioverfügbarkeit beträgt etwa 18 Prozent. Durch Hemmung des First-Pass-Effektes steige sie »nur« auf etwa 30 Prozent.  /