Herz aus dem Takt |
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19.07.2016 16:15 Uhr |
Von Hannelore Gießen, München / Eine Substitutionstherapie kann verhindern, dass opiatabhängige Menschen vorzeitig sterben. Allerdings bergen die dabei eingesetzten Medikamente ein erhebliches Risiko für Herzrhythmusstörungen, besonders in Kombination mit anderen Substanzen.
»93 Prozent aller Methadon-Substituenten nehmen zusätzlich Opiate, Cocain und/oder Benzodiazepine ein«, sagte Dr. Stephan Walcher beim Interdisziplinären Kongress für Suchtmedizin in München. Nach Jahren des Rückgangs steige die Zahl der Todesfälle unter Drogen seit einigen Jahren wieder deutlich an, so der Allgemeinmediziner der Münchner Schwerpunktpraxis Concept. Erheblichen Anteil hat dabei die langfristige, meist missbräuchliche Verwendung von Opioiden.
Gestörte Reizleitung
»Zu der steigenden Zahl an Todesfällen trägt neben einem erhöhten Suizidrisiko auch das erhebliche Interaktionspotenzial der Substitutionsmedikamente bei«, informierte Professor Dr. Mark Haigney von der US-amerikanischen Universität Bethesda. Eine Opioid-induzierte Störung der Reizleitung am Herzen kann Torsades-de-pointes-Arrhythmien nach sich ziehen, die ein potenziell tödliches Kammerflimmern auslösen können. Dabei wird vor allem der Kalium-Einstrom in den hERG (human Ether-a-go-go Related Gene)-Ionenkanal gehemmt, sodass sich das QT-Intervall und damit die gesamte Herzaktion verlängern (siehe Kasten).
Der Herzrhythmusstörung liegen immer mehrere Ursachen zugrunde. Rund 5 Prozent der Bevölkerung weisen eine genetische Variante des Kaliumkanals in den Herzmuskelzellen auf. Das führt zwar zu einem längeren QT-Intervall, löst jedoch allein noch keine Störung aus. Die Betroffenen haben aber bei einer Substitutionstherapie mit Methadon und dem R-Isomer Levomethadon sowie bei zahlreichen anderen Substanzen, die den hERG-Kanal hemmen, ein erhöhtes Risiko für kardiale Nebenwirkungen.
Als QT-Intervall wird die Zeit zwischen der Q-Zacke und dem Ende der T-Welle im EKG definiert. Sie entspricht annähernd der mechanischen Systole (Kontraktionsphase), die zusammen mit der anschließenden Diastole (Erschlaffungsphase) die mechanische Herzaktion bildet. Letztere wird durch eine elektrische Herzaktion gesteuert, die sich aus De- und Repolarisation zusammensetzt. Als wichtigster Kaliumkanal der Repolarisation wurde der hERG-Kanal identifiziert, ein spannungsaktivierter, einwärts gleichrichtender Kaliumkanal in Herzmuskelzellen.
Ursächlich kann auch eine Lebererkrankung sein. »Bilden sich infolge einer Erkrankung des Organs oder durch inhibierende Arzneistoffe weniger Cytochrome, verzögert sich der Abbau von Methadon«, sagte Haigney. Da das Opioid über fünf verschiedene Cytochrom-P-450 (CYP)-Enzyme verstoffwechselt wird, seien Interaktionen nur schwer vorhersehbar. Buprenorphin hingegen werde nur über CYP3A4 metabolisiert. Das Analgetikum wurde kürzlich in die Liste der Arzneistoffe aufgenommen, die das QT-Intervall verlängern können. Bisher gebe es jedoch keine Evidenz, dass Buprenorphin allein arrhythmogen wirke, sagte Haigney. Rhythmusstörungen seien jedoch in Kombination mit anderen Substanzen aufgetreten, die ebenfalls das QT-Intervall verlängern. Eine Übersicht der Arzneistoffe, die das QT-Intervall verlängern können, ist unter www. qtdrugs.org zusammengestellt.
Eine besondere Rolle spielt hier Loperamid. Normalerweise überwindet das Antidiarrhoikum nicht die Blut-Hirn-Schranke. Gelangen dennoch geringe Mengen ins Gehirn, werden sie mittels p-Glykoprotein rasch wieder hinausgeschleust. Loperamid gelangt daher kaum zu den zentralen Opiatbindungsstellen. Bei unbeabsichtigter Überdosierung oder missbräuchlicher Anwendung kann es jedoch zu teils lebensgefährlichen Arrhythmien kommen. So wird eine zentrale Wirkung von Loperamid zum Beispiel gezielt herbeigeführt durch die zusätzliche Einnahme von Arzneistoffen, die das p-Glykoprotein hemmen. Die US-amerikanische Arzneimittelaufsicht FDA sprach diesbezüglich erst kürzlich eine Warnung aus. /
