Opioide sind nicht tabu

»Die Prävalenz von Schmerzen ist bei Substituierten erhöht, zum Beispiel wegen vieler Begleiterkrankungen, Verletzungen oder Abszesse«, sagte Dr. Klaus Weckbecker, Allgemein- und Suchtmediziner aus Bad Honnef, bei einem von Indivior unterstützten Symposium beim Interdisziplinären Kongress für Suchtmedizin Anfang Juli in München. Werden akute starke Schmerzen nicht ausreichend gelindert, brechen viele die Substitution ab und greifen wieder zu ihrem Suchtmittel oder spritzen dieses zusätzlich. Das erhöht die Mortalität der Patienten. »Schmerz ist eine Notfallsituation und muss behandelt werden«, so Weck­becker. Allerdings gebe es keine gute Evidenz für Empfehlungen zur Schmerzbehandlung dieser Patientengruppe.

Verbreitete Irrtümer

»Eine ausreichende Schmerzlinderung senkt die Rückfallgefahr«, betonte der Arzt. Es sei ein verbreiteter Irrtum zu glauben, dass das Substitutionsmittel zur Analgesie ausreiche. Tatsächlich lasse der analgetische Effekt bei Dauergebrauch von Opioiden durch die Adaptation des Körpers nach. Zudem könnten Opioide selbst eine Hyper­algesie induzieren.

»Ebenso verbreitet ist die Ansicht, dass ein Substitutionspatient grundsätzlich keine zusätzlichen Opioide bekommen darf«, sagte Weckbecker. Die Kombination sei aber in Akutfällen möglich und löse in der Regel keine Atemdepression aus. Der Patient müsse dabei gut überwacht werden. Eine Sedierung sei das erste Warnsignal für eine Überdosierung.

Reichen nicht medikamentöse Maßnahmen nicht aus, sollten Substitu­tionspatienten bei leichteren Schmerzen Nicht-Opioid-Analgetika erhalten, zum Beispiel nicht steroidale Antirheumatika, Metamizol oder Paracetamol, sowie Wirkstoffe wie Gabapentin oder Amitriptylin bei neuropathischen Schmerzen. Bei unzureichendem Effekt könne man Tilidin oder Tramadol einsetzen, so Weckbecker.

Bekommen die Patienten Buprenorphin als Substitutionsmittel, ist eine Aufteilung der Tagesdosis auf drei bis vier Gaben zu empfehlen. Man könne auch die Dosis erhöhen, da das analgetische Potenzial des partiellen Opioid-Agonisten nicht limitiert ist. »Dagegen gibt es bei der Atemdepression einen Ceiling-Effekt«, erklärte der Arzt.

Müssen substituierte Patienten, zum Beispiel wegen eines Knochenbruchs, ins Krankenhaus, ist es wichtig, die Sub­stitutionsbehandlung dort weiterzuführen. Dazu müssen die Ärzte im Krankenhaus den Betroffenen als Substitu­tionspatienten (er-)kennen, was bei gut eingestellten Patienten nicht unbedingt einfach ist. Daher sei eine interdisziplinäre Zusammenarbeit, aber auch eine gute, verständliche Kommunikation mit dem Patienten nötig. Viele Substituierte hätten ebenso große Angst vor Schmerzen wie vor Entzugssymptomen oder Rückfällen im Krankenhaus.

Bei akuten starken Schmerzen werden Opioide mit hoher intrinsischer Aktivität, zum Beispiel Morphin, intra­venös gegeben, ohne die Substitution zu unterbrechen. Meist brauche der Patient höhere Dosen. Sedierungsgrad und Atemfrequenz müssten überwacht werden.

Ist eine Operation nötig, sollte der Anästhesist möglichst eine regionale Narkose wählen, zum Beispiel eine Spinalanästhesie. Er müsse wissen, dass perioperativ ein hoher Opioid- Bedarf zu erwarten ist und ein erhöhtes Risiko für ein zwischenzeitliches Auf­wachen besteht, betonte der Referent. Die adjuvante Ketamin-Gabe kann den Opioid-Bedarf senken. Postoperativ seien die Schmerzen in der Regel stärker und gingen langsamer zurück als bei nicht substituierten Patienten. Ebenso wichtig wie die interdisziplinäre Zusammenarbeit vor Aufnahme ins Krankenhaus seien daher eine geplante Ent­lassung und sorgfältige Übergabe an den substituierenden Arzt. /