Der Dritte im Bunde

»Normalerweise wird Glucose in den Nieren glomerulär filtriert und später im proximalen Tubulus aktiv resorbiert«, erklärte Gellermann den Wirkmechanismus der Wirkstoffklasse. SGLT 2 ist der Haupttransporter, der für die Wiederaufnahme von Zucker an dieser Stelle verantwortlich ist, ein Na­trium-abhängiger Glucose-Co-Transporter (sodium dependent glucose transporter, SGLT). 90 Prozent der renalen Glucose-Reabsorption laufen über ihn. Durch die selektive Blockade von SGLT-2 lässt sich die Rückresorption von Zucker reduzieren und somit die Ausscheidung überschüssiger Glucose mit dem Harn forcieren.

»Die Nierenschwelle wird sozusagen nach unten verschoben«, veranschaulichte Gellermann. Damit würden die Patienten nicht erst bei einem Blutzuckerwert von etwa 180 mg/dl Zucker mit dem Urin ausscheiden, sondern ab einem Wert von circa 120 mg/dl. Bis zu 80 g Glucose pro Tag könnten auf diesem Weg über die Niere ausgeschieden werden. Das habe nicht nur einen positiven Effekt auf den HbA_1c-Wert und damit auf die Blutzuckereinstellung, sondern auch auf das Gewicht. Denn 80 g Glucose machen in etwa 320 kcal aus.

Zucker, Gewicht und Blutdruck runter

Auch Professor Dr. Stephan Matthaei aus Quakenbrück konnte den günstigen Effekt auf das Körpergewicht bestätigen. Zudem informierte der Diabeto­loge über eine durchschnittliche Senkung des systolischen Blutdrucks um 4 mmHg. Aufgrund dieses Effekts sei es sogar in manchen Fällen möglich, die blutdrucksenkende Therapie des Patienten zu reduzieren. In den klinische Studien mit mehr als 13 000 Patienten senkte Empagliflozin den HbA_1c-Wert um durchschnittlich 0,5 bis 0,8 Prozentpunkte, bei höheren Ausgangswerten um bis zu 1,5 Prozentpunkte.

Empagliflozin wird unabhängig von den Mahlzeiten einmal täglich als Tablette eingenommen. Die empfohlene Startdosis beträgt 10 mg. Bei Patienten, die diese Dosis vertragen, eine geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) von mindestens 60 ml/min/ 1,73 m² haben und eine stärkere Blutzuckerkontrolle benötigen, kann der Arzt die Dosis auf 25 mg pro Tag erhöhen. Bei einer eGFR unter 60 ml/min/1,73 m² sollte er die Therapie mit dem Gliflozin nicht beginnen. Fällt die eGFR im Verlauf der Behandlung unter diesen Wert, sollte er nur 10 mg pro Tag verschreiben, bei einer eGFR unter 45 ml/min/ 1,73 m² den Wirkstoff absetzen. Der Grund: Die Wirksamkeit von SGLT-2- Hemmern ist bei einer schlechten Nierenfunktion nicht mehr gewährleistet.

Einsatz bei Typ-1-Diabetes

Obwohl das Wirkprinzip der SGLT-2- Hemmung auch bei Typ-1-Diabetes funktionieren müsste, wird in der Fachinformation von Jardiance davon abgeraten. Matthaei informierte, dass laufende Studien den Einsatz bei Typ-1-Diabetikern aber untersuchen. Derzeit erfolge die Anwendung der Gliflozine in dieser Indikation aber off Label und sei nicht zu empfehlen.

Die Nebenwirkungen von Empagliflozin stimmen mit denen anderer Vertreter dieser Wirkstoffklasse überein. Ein substanzeigenes Unterzuckerungs-Risiko besteht nicht, in Kombination mit Sulfonylharnstoffen oder Insulin sind Hypoglykämien aber möglich. Zudem wurden Infektionen des Genitaltrakts bei mit Empagliflozin behandelten Patienten häufiger beobachtet als unter Placebo. Diese traten aber in den meisten Fällen nur einmalig auf und waren in der Regel mit Standardtherapien behandelbar.

Abzuwarten bleibt nun das AMNOG-Nutzenbewertungsverfahren. Dass das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) – anders als bei Dapagliflozin und Cana­gliflozin – einen Zusatznutzen von Empagliflozin anerkennen wird, muss man jedoch bezweifeln. /