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Hepatische Enzephalopathie

Nur selten ist Alkohol der Grund

24.06.2015
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Von Maria Pues, Mannheim / Sie kommt häufiger vor als gedacht, verursacht früh Beschwerden und ist oft nicht die Folge zu reichlichen Alkoholgenusses: die hepatische Enzephalopathie (HE). Eine Pharmakotherapie verbessert die Lebensqualität und senkt das Mortalitätsrisiko.

»Jetzt hat er auch noch sein Hirn versoffen – mit diesem Stigma müssen viele Patienten mit hepatischer Enzephalo­pathie leben, obwohl sie kaum oder nie einen Tropfen Alkohol angerührt haben«, sagte Professor Dr. Joachim Labenz vom Diakonie-Klinikum Jung-Stilling in Siegen. In einer Pressekonferenz von Norgine referierte er bei der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin in Mannheim die Hintergründe der Erkrankung und die Möglichkeiten ihrer Diagnose und Behandlung.

 

Ursache für eine HE ist meist eine Leber­zirrhose, an der in Deutschland rund 1 Million Erwachsene leiden. Rund 20 000 Patienten sterben jährlich da­ran. »In drei Viertel der Fälle ist eine Leberzirrhose bei Erstdiagnose bereits dekompensiert«, sagte Labenz. Er geht von einer erheblichen Dunkelziffer aus und kritisierte, dass die Leberfunktion nicht Bestandteil von Check-up-Unter­su­chun­gen ist.

 

In mehr als der Hälfte der Fälle liegt es nicht an zu reichlichem Alkoholkonsum, wenn die Leber schlappmacht. Häufige Ursachen stellen Infektionen mit Hepatitis-B-, -C- oder -D-Viren und eine nicht alkoholische Fettleber dar. Häufig falsch eingeschätzt wird die Gefahr, die von einer HE ausgeht. In Sachen Prognose und Mortalität stehen bei einer Leberzirrhose nicht Varizenblutung und Aszites an erster Stelle, sondern die HE. Labenz: »Die hepatische Enzephalopathie ist die Komplikation mit der höchsten Mortalität.«

 

Durch die Schädigung kann das Organ seine zahlreichen Funktionen nicht mehr erfüllen. So wird anfallender Ammoniak nicht mehr über den Harnstoffzyklus entgiftet, seine Konzentration steigt, und über den Blutweg gelangt er ins Gehirn. Hier können Astrozyten diese Funktion zwar eine Zeit lang zumindest teilweise übernehmen. Bei anhaltend hohem Ammoniak-Gehalt im Blut kommt es aber zu einer Zunahme dieser Gliazellen (Gliose) und in der Folge zu einem Hirnödem. Auch oxidativer Stress, entzündliche Prozesse und die Wirkung von Neurosteroiden werden als Pathomechanismen diskutiert.

 

Zunehmende psychiatrische und neurologische Ausfälle sind die Folge. Das Problem: Eine HE wird häufig erst in einem späten Stadium erkannt. Kognitive Fähigkeiten und Lebensqualität des Patienten leiden jedoch bereits früher, nämlich in den Stadien 0 (minimale hepatische Enzephalopathie = MHE) und 1 nach den West-Haven-Kriterien. Bereits dann kommt es zu abnehmender Hirnleistung und Reaktionsfähigkeit, die sich etwa in vermehrten Stürzen oder Verkehrsunfällen äußern. Die Bezeichnung minimal verniedliche das Problem, sagte Labenz. Er hält sub­klinisch oder latent für geeignetere Adjektive.

 

Seit Langem in die Therapie eingeführt ist Lactulose. Der Mehrfachzucker wird im Darm nicht resorbiert und vermindert die Menge des Ammoniaks, der ins Blut gelangt. Für die Wirkung entscheidend ist dabei die abführende Wirkung und nicht die pH-Wert-Senkung, die zu einer Protonierung des Ammoniaks zu nicht resorbierbarem Ammonium führt.

 

Unauffällige Symptome

 

Bei ärztlichen Untersuchungen fallen die frühen Veränderungen meist nicht auf. Nur wer die Betroffenen länger kennt, kann die anfangs noch geringgradig ausgeprägten Symptome bemerken, die die Lebensqualität der Patienten dennoch bereits erheblich einschränken. Der Ammoniak-Gehalt könne in der Diagnostik ebenfalls nicht herangezogen werden, da dieser sich bei einer MHE meist noch im Normalbereich bewege, erklärte Labenz. Es gebe aber eine Reihe einfacher Tests, mit denen sich Aussagen über eine MHE machen lassen.

 

Dazu gehört etwa die Aufgabe, aus Streichhölzern einen Stern zu legen, Zahlen zu einer Linie zu verbinden oder schnell eine vorhandene Linie nachzuzeichnen. Gesunde machen dabei wenig Fehler und verbessern sich bei einer Wiederholung des Tests infolge des Lerneffektes. Patienten mit MHE brauchen länger und machen mehr Fehler, der Lerneffekt ist aber noch erhalten. Patienten mit HE machen ebenfalls viele Fehler und wiederholen diese bei einem zweiten Test – ein Lerneffekt findet nicht mehr statt.

 

Üblicherweise verläuft eine HE in Episoden, denen eine Besserung folgt. Die ursprüngliche Leistungsfähigkeit erreichen die Patienten allerdings nicht mehr. Ihre Entwicklung gleicht einer Treppe, deren Stufen immer weiter in die Tiefe führen. In der Therapie steht daher neben der Akutbehandlung eine Rezidivprophylaxe der manifesten HE im Vordergrund. Patienten sollten nach sechs Monaten kontrolliert werden. Daneben gilt es, wenn möglich die Grunderkrankung zu behandeln und mit entsprechendem Lebensstil die Gefahr einer Episode zu vermindern. Keinesfalls sollte eine streng eiweiß­arme Diät gewählt werden, da auch die dabei möglicherweise schwindende Muskulatur einen Teil des Ammoniaks entgiftet. Eiweiß aus pflanzlichen Quellen eignet sich für Betroffene besser als tierisches Eiweiß.

 

Lactulose und Rifaximin


Seit Langem in die Therapie eingeführt ist Lactulose. Der Mehrfachzucker wird im Darm nicht resorbiert und vermindert die Menge des Ammoniaks, der ins Blut gelangt. Für die Wirkung entscheidend ist dabei die abführende Wirkung und nicht die pH-Wert-Senkung, die zu einer Protonierung des Ammoniaks zu nicht resorbierbarem Ammonium führt.

Um wirken zu können – erkennbar an zwei bis drei weichen Stühlen täglich –, ist eine ausreichend hohe Dosierung erforderlich. Allerdings treten dann sehr oft auch Blähungen und Bauchschmerzen auf, was zu Complianceproblemen führt.

 

Seit 2013 steht außerdem Rifaximin zur Verfügung. Das nicht resorbierbare Antibiotikum, das mit Lactulose kombiniert gegeben wird, vermindert den Anteil der Ammoniak bildenden Bakterien im Darm. »Die Therapie verbessert nicht nur die Lebens­qualität der Patienten, sondern reduziert auch das Mortalitätsrisiko um knapp ein Drittel«, sagte Labenz mit Verweis auf eine im vergangenen Jahr publizierte Übersichtsarbeit. Diese schloss 19 randomisierte kontrollierte Studien mit knapp 1400 Patienten ein und erschien im Fachjournal »Alimentary Pharmacology and Therapeutics« (DOI: 10.1111/apt.12803).

 

Der Studie zufolge liegt die Number needed to treat (NNT) bei vier. Um ein Leben zu retten, muss man also vier Patienten behandeln. Die Behandlung habe sich dabei als gut verträglich gezeigt. So habe man in Studien die »eigentlich gar nicht vorgesehene« Beobachtung gemacht, dass die Ausprägung mancher Nebenwirkungen unter dem Placebo-Niveau lag, so Labenz. Der Grund dafür sei, dass Patienten mit HE ohnehin oft unter Verdauungs­be­schwer­den wie Durchfall, Obstipation und Blähungen litten, die sich im Verlauf der Behandlung mit dem Antibiotikum besserten. /

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