Insulin frühzeitig einsetzen

<typohead type="3">Insulin frühzeitig einsetzen

Insuline haben die Therapie des Diabetes mellitus revolutioniert. Während tierische Insuline heute nicht mehr im Handel sind, stehen partialsynthetisch oder gentechnisch gewonnene Humaninsuline sowie lang und kurz wirksame Analoginsuline zur Verfügung. Wichtig ist ein frühzeitiger Einsatz - auch bei Typ-2-Diabetes.

Typ-1-Diabetiker leiden an einem absoluten Insulinmangel. Daher müssen sie sowohl die Basalrate des Hormons als auch den kurzfristigen Mehrbedarf zu den Mahlzeiten substituieren. Dagegen mangelt es bei Typ-2-Patienten vor allem an der postprandialen Ausschüttung, während die basale Sekretion meist bis ins Alter erhalten bleibt. Die Injektionen sollen das physiologische Hormonprofil imitieren, was nicht immer gut gelingt.

Humaninsuline als Alt- oder Normal-insulin müssen eine halbe Stunde vor dem Essen gespritzt werden. Wird zu viel injiziert, droht eine interprandiale Hypoglykämie, wird zu wenig gespritzt, eine postprandiale Hyperglykämie, machte Dr. Eric Martin aus Marktheidenfeld deutlich. Die kurz wirksamen Hormonanaloga (Insulin lispro, aspart und glulisin) imitieren den physiologischen Ablauf besser, da sie rasch, stark und kurz wirken. Sie ahmen auch den physiologischen Insulinpeak bei Essensaufnahme nach, der zentral ein Sättigungsgefühl auslöst. Die Patienten müssen keinen Spritz-Ess-Abstand einhalten.

Zur Deckung der Basalrate stehen NPH-verzögerte Humaninsuline zur Verfügung, die das Hormon nicht gleichmäßig freisetzen und aufgrund ihrer Kinetik spät abends gespritzt werden sollen. Bei zu früher Injektion drohen Hypoglykämien nach Mitternacht und ein Defizit in den Morgenstunden, wenn der Körper etwas mehr braucht. Das lang wirksame Analogon Insulin glargin bewirkt bei einmal täglicher Injektion nach Werbeaussagen ein »schnurgerades« Insulinprofil, wodurch der Zeitpunkt des Spritzens nicht mehr so wichtig ist. Allerdings deckt es kaum den Mehrbedarf der Morgenstunden. Insulin detemir wirkt mittellang, wird zweimal gespritzt und hat eine geringe intraindividuelle Variabilität in seiner Kinetik.

Für Typ-1-Patienten ist die Lage klar: Therapie der Wahl ist die intensivierte konventionelle Insulintherapie (ICT). Im Vergleich zu einer konventionellen Therapie (CT) mit Mischinsulinen senkt die ICT den HbA_1c deutlich besser und reduziert die Rate an Mikroalbuminurie und kardiovaskulären Komplikationen. Der Vorteil ist noch nach Jahren messbar. »Der Körper merkt sich jede Phase einer schlechten Einstellung. Mischinsuline sind bei Typ-1 out«, so Martins Urteil.

Für Typ-2-Diabetiker, die mit Basistherapie und Tabletten keine gute Stoffwechseleinstellung erreichen, gibt es mehrere Optionen. Die mit Basalinsulin unterstützte orale Therapie (BOT) erleichtert zwar den Einstieg in die Spritzentherapie, erreicht aber meist keine gute Stoffwechselkontrolle und führt zu Gewichtszunahme. Ähnlich schlecht schneiden Patienten unter einer CT mit Mischinsulinen ab. Als physiologisch beste Variante bewertete Martin die prandiale oder supplementäre Insulintherapie (SIT), bei der die Patienten ein Human-Altinsulin vor oder ein kurz wirksames Analogon zum Essen injizieren. Bei Bedarf ergänzen sie ein Basalinsulin zur Nacht. Mit diesem Schema sind die Patienten im Alltag flexibel und erleiden weniger Unterzuckerungen.

Anders als das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) (siehe Kommentar) beurteilt Martin die kurz wirksamen Insulinanaloga als Fortschritt für Diabetiker. Zwar habe das Institut die fehlenden Endpunktstudien mit den modernen Substanzen zu Recht gerügt. Doch habe es weder den positiven Einfluss auf die Lebensqualität (Spritz-Ess-Abstand entfällt) noch auf die postprandialen Blutglucosewerte berücksichtigt, die von den Analoga gut gesenkt werden. Diese sind Surrogatparameter, aber sie korrelieren besser mit der kardiovaskulären Mortalität als die Nüchternblutzuckerwerte, so Martin. Zudem sei die Gewichtszunahme unter den Analoga geringer oder bleibe sogar aus.

Entscheidend ist der rechtzeitige Einsatz, betonte Martin. Wenn mit dem Stufenschema der Nationalen Versorgungsleitlinie nach neun Monaten kein HbA_1c-Wert unter 7 Prozent erreicht wird, ist die Hormonsubstitution angezeigt. Auch schlanke Typ-2-Diabetiker brauchen oft frühzeitig Insulin.

Humaninsulin statt Analoginsulin: Dahin sollte die Reise, dank Bericht der »IQWiG-Crew«, für Millionen Typ-2-Diabetiker in Deutschland bereits Ende vergangenen Jahres gehen. Nun will »IQWiG-Pilot« Professor Dr. Peter T. Sawicki auch mehrere hunderttausend Typ-1-Diabetiker hierzulande in die Zeitmaschine setzen. Wie im Fall von Typ-2-Diabetes kommt das Institut in einem Abschlussbericht zu dem Ergebnis, dass es derzeit keine Belege für die Überlegenheit kurz wirksamer Insulinanaloga gegenüber Humaninsulin bei der Behandlung von erwachsenen Typ-1-Diabetikern gibt.

Eine Fehleinschätzung, denn den Punkt »Lebensqualität« lassen die Kölner Wissenschaftler anscheinend völlig unter den Tisch fallen. Hält zum Beispiel ein mit Humaninsulin behandelter Diabetiker im Restaurant einen Spritz-Ess-Abstand von 30 Minuten ein und muss dann 45 Minuten oder gar 60 Minuten auf sein Essen warten, hat er ein Problem. Lebensqualität und Flexibilität ist, das Insulin dann spritzen zu können, wenn das Essen auf dem Tisch steht. Erst jetzt weiß er, wie viel Insulin er überhaupt spritzen muss. Zudem kann man wohl davon ausgehen, dass die Gabe direkt zum Essen auch die Compliance erhöht. Bei Tabletten ist dies der Fall, warum sollte es bei Insulin anders sein? Das sollte der Gemeinsame Bundesausschuss bedenken, bevor er eine weitere innovationsfeindliche Entscheidung trifft.

Sven Siebenand

Redakteur Pharmazie

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