Neue Leitlinie gibt Empfehlungen |
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10.05.2017 09:48 Uhr |
Von Ulrike Viegener / Die Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin hat gemeinsam mit der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie die Leitlinie zur Rhinosinusitis bei Erwachsenen auf den neusten Stand gebracht. Antibiotika werden weiterhin nur in Ausnahmefällen empfohlen.
Die S2k-Leitlinie unterscheidet zwischen akuter, rezidivierender akuter und chronischer Erkrankung. Eine akute Rhinosinusitis liegt vor, wenn die typischen Beschwerden einer Schleimhautentzündung im Bereich von Nase und Nebenhöhlen über einen Zeitraum von bis zu zwölf Wochen bestehen. Unbehandelt heilt die akute Rhinosinusitis in 60 bis 80 Prozent der Fälle spontan innerhalb von zwei Wochen ab und nach vier Wochen sind 90 Prozent der Patienten beschwerdefrei.
Zwölf Wochen oder länger
Bei rezidivierender Rhinosinusitis kommt es wiederholt – und zwar mindestens viermal im Jahr – zu akuten Episoden, wobei die Beschwerden in der Zwischenzeit völlig abklingen. Bei der chronischen Rhinosinusitis dagegen dauern die Beschwerden definitionsgemäß länger als zwölf Wochen an, wobei jahrelange Verläufe keine Seltenheit sind.
Die akute Rhinosinusitis wird in aller Regel durch Viren hervorgerufen. Nur selten – in 0,5 bis 2 Prozent der Fälle – kommt es mit zeitlicher Verzögerung zu einer bakteriellen Superinfektion, die zu einer stark entzündlichen Infiltration der Nebenhöhlenmukosa führt. Bei der chronischen Rhinosinusitis ist die Besiedelung mit Bakterien von größerer Relevanz. Ein weiterer pathogenetischer Faktor ist hier die vermehrte Gewebebildung im ostiomeatalen Komplex, über den das Sekret aus den Nasennebenhöhlen abfließt. In seltenen Fällen kann eine Rhinosinusitis auch von den Zähnen ausgehen, etwa wenn infolge einer Zahnextraktion oder Parodontitis eine offene Verbindung zwischen der Mund- und der Kieferhöhle besteht.
Typische Symptome der akuten Rhinosinusitis sind behinderte Nasenatmung, Sekretfluss nach außen oder in den Rachen, Gesichtsschmerz und Riechstörung, die eventuell von Fieber und Kopfschmerz begleitet werden. Die Diagnose der akuten Rhinosinusitis stützt sich in erster Linie auf das Beschwerdebild. Bei der rezidivierenden Form dagegen sind die Leitsymptome oft weniger charakteristisch beziehungsweise geringer ausgeprägt, sodass eine Diagnosesicherung per Rhinoskopie oder nasaler Endoskopie erforderlich ist.
Antibiogramm oft unnötig
Eine routinemäßige mikrobiologische Testung wird bei der Erstbehandlung nicht empfohlen. Eine mögliche Indikation für ein Antibiogramm wird in erster Linie bei Therapieresistenz und im Fall einer Abwehrschwäche gesehen. Auch allergologische Tests zählen nicht zum diagnostischen Routineprogramm, sie sind bei entsprechenden Verdachtsmomenten sowie bei rezidivierender oder chronischer Rhinosinusitis unklarer Ätiologie indiziert.
Bei der akuten Rhinosinusitis steht die Symptomlinderung im Vordergrund. Dekongestiva, die durch Vasokonstriktion abschwellend wirken, können laut der Leitlinie empfohlen werden. Aber es wird erneut nachdrücklich darauf hingewiesen, dass bei der Anwendung topischer Dekongestiva sehr rasch eine Gewöhnung eintritt, die eine Verschlimmerung und Chronifizierung des ursprünglichen Krankheitsbildes zur Folge haben kann. Deshalb soll der Dekongestiva-Gebrauch zeitlich streng begrenzt werden – unter der Maßgabe einer möglichst niedrigen Dosierung auf maximal zehn Tage. Außerdem sollten die eingesetzten Präparate kein Benzalkoniumchlorid enthalten, da der Konservierungsstoff die Schleimhaut schädigen kann und die Reboundproblematik noch verstärkt. Bei chronischer Rhinosinusitis ist auf Dekongestiva wegen der Gefahr einer Rhinitis medicamentosa ganz zu verzichten.
Für die Sekretolytika Acetylcystein und Ambroxol sei ein Nutzen nicht belegt, heißt es in der Leitlinie weiter. Schmerzmittel, und zwar bevorzugt solche mit antiphlogistischer Wirkkomponente wie Ibuprofen, können bei akuter sowie bei rezidivierender akuter Rhinosinusitis sinnvoll sein, wobei sie aber nur zur Schmerzlinderung und nicht zum Abschwellen geeignet sind. Für einen klinischen Nutzen von Vitamin C und Zink, eine häufig zur Immunstimulation eingesetzte Kombination, gebe es derzeit keine Evidenz.
Bei Allergie auch Cortison
Bei akuter allergischer Rhinosinusitis sowie bei rezidivierender akuter Rhinosinusitis wird eine Indikation für die Anwendung topischer Corticosteroide gesehen. Dasselbe gilt für chronische Verlaufsformen vor allem dann, wenn Polypen vorhanden sind. Ausgewählte Biologika wie der Anti-IgE-Antikörper Omalizumab und die Anti-IL-5-Antikörper Mepolizumab und Reslizumab stellen bei chronischer Rhinosinusitis mit Polypen ebenfalls eine Option dar, wenn etablierte Therapien nicht den gewünschten Erfolg bringen.
Nasenspülungen mit isotoner beziehungsweise leicht hypertoner Kochsalzlösung werden bei akuter und chronischer Rhinosinusitis als Standardtherapie empfohlen. Auch die Inhalation heißer Dämpfe wird aufgrund der Studienlage positiv bewertet. Entgegen anderslautender Erfahrungsberichte gebe es für den Zusatz ätherischer Öle jedoch keine Evidenz.
Was die verbreitete Anwendung von Phytopharmaka betrifft, so wird in der Leitlinie einmal mehr auf den Mangel an aussagefähigen Studien hingewiesen. Bei rezidivierender akuter und chronischer Rhinosinusitis sei die Datenlage so dünn, dass keine Aussagen für oder wider bestimmte pflanzliche Präparate getroffen werden können. Bei der akuten Rhinosinusitis dagegen liegen aussagefähige Studien vor: Als evidenzbasiert wird die Behandlung mit dem patentierten Mischextrakt BNO1016 aus Ampfer, gelbem Enzian, Holunder, Eisenkraut, Schlüsselblume (Sinupret extract®) und definierten Eucalyptusextrakten eingestuft. Auch für Myrtol und Cineol sei dokumentiert, dass sie die Symptome effektiv lindern und den Verlauf der akuten Rhinosinusitis günstig beeinflussen.
Nicht ausdrücklich empfohlen wird in dieser Indikation der standardisierte Pelargonium-sidoides-Extrakt Umckaloabo®. Es wird aber darauf verwiesen, dass ein Cochrane-Review – allerdings auf der Basis von nur einer Studie – Hinweise für eine Symptomerleichterung bei akuter Sinusitis fand. Zu Echinacea-Extrakten liegen dagegen keine relevanten Studien vor.
Zum Einsatz von Antibiotika gilt das Statement: Eine unkomplizierte akute Rhinosinitis beziehungsweise unkomplizierte Exazerbationen einer rezidivierenden Rhinosinusitis verlangen in aller Regel nicht nach einem Antibiotikum. Auf Basis der verfügbaren Studien ist die Gabe eines Antibiotikums allenfalls zu erwägen, wenn starke Schmerzen bestehen und zusätzlich der Blutwert des C-reaktiven Proteins und/oder die Blutsenkungsgeschwindigkeit pathologisch verändert sind. Starke Symptome, eine Verstärkung der Beschwerden im Verlauf und Fieber über 38,5 Grad können Hinweise auf eine Beteiligung von Bakterien sein. Auch in diesen seltenen Fällen kommt die Gabe eines Antibiotikums in Betracht.
Empfohlene Antibiotika
In erster Linie aber sind Antibiotika Risikopatienten zum Beispiel mit chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung oder Abwehrschwäche sowie komplizierten Krankheitsverläufen etwa mit Gesichtsschwellung und Lethargie vorbehalten. Als erste Wahl werden Amoxicillin in einer Dosierung von 500 mg dreimal täglich oder alternativ Cefuroxim zweimal täglich 250 mg empfohlen.
Bei der chronischen Rhinosinusitis ohne Polypen kann bei Versagen der Standardtherapie der Einsatz von Clarithromycin erwogen werden. Und im Fall einer rezidivierenden Polypenbildung kommt eventuell eine dreimonatige Behandlung mit Doxycyclin infrage, da unter diesem Antibiotikum eine Verkleinerung der Polypen bei verbesserter Lebensqualität beschrieben ist. /
