Antibiotika der ersten Wahl |
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23.03.2016 08:53 Uhr |
Von Annette Mende, Berlin / Brennen beim Wasserlassen, starker Harndrang und häufige Toilettengänge mit kleinen Urinmengen: Viele kennen die klassischen Symptome eines Harnwegsinfekts (HWI) aus leidvoller Erfahrung. Nach kurzzeitiger Antibiotika- Einnahme ist der Spuk meist schnell wieder vorbei. Die empfohlenen Wirkstoffe haben jedoch Nachteile, derer sich der beratende Apotheker bewusst sein muss.
Harnwegsinfektionen gehören zu den häufigsten Infektionen in Deutschland. Frauen sind in dieser Hinsicht gegenüber Männern anatomisch benachteiligt: Sie leiden aufgrund der räumlichen Nähe zwischen dem Anus und dem Ausgang der Harnröhre sehr viel häufiger an HWI, die in der Mehrzahl der Fälle von aufsteigenden Escherichia coli ausgelöst werden. Bei Männern ist dagegen wegen der längeren Harnröhre per se von einem komplizierten Verlauf auszugehen, bei Frauen ohne weitere Risikofaktoren nicht.
Empirische Antibioika- Therapie
Unkomplizierte HWI behandelt der Arzt meist antibiotisch, ohne zuvor das Erregerspektrum zu bestimmen. Infrage kommen für diese empirische Antibiotika-Therapie nur Wirkstoffe, bei denen aufgrund der allgemeinen Resistenzlage anzunehmen ist, dass sie in mindestens 80 Prozent der Fälle greifen. Das schränkt die Auswahl erheblich ein, wie Dr. Markus Zieglmeier, Apotheker im Klinikum München-Bogenhausen, bei einem Symposium auf der Interpharm in Berlin erläuterte: »Laut aktuellen Daten des Robert-Koch-Instituts durchbricht Ciprofloxacin diese 80-Prozent-Schallmauer in den vergangenen Jahren nur noch knapp.«
Es sei daher davon auszugehen, dass in der Neufassung der S3-Leitlinie, die gerade erarbeitet wird, Ciprofloxacin und die anderen Fluorchinolone weiter nicht als Antibiotika der ersten Wahl bei unkomplizierten HWI empfohlen werden. Das ist bereits heute so, und zwar mit der Begründung, dass die Fluorchinolone »bei anderen Indikationen eingesetzt werden (müssen) und für die Therapie der unkomplizierten Zystitis auch andere, ausschließlich dafür zur Verfügung stehende Antibiotika vorhanden sind«. Die Verordnungspraxis sieht bekanntlich etwas anders aus, was sicher zum besorgniserregenden Anstieg der Resistenzrate beigetragen hat.
Vor diesem Hintergrund wird die Leitlinie wohl auch weiterhin lediglich drei Wirkstoffe als Mittel der ersten Wahl nennen: Fosfomycin-Trometamol, Nitrofurantoin und Pivmecillinam. Fosfomycin soll in dieser Indikation als Einmalgabe mit 3000 mg gegeben werden. »Die Resorption dieser Substanz ist unvollständig und störungsanfällig«, sagte Zieglmeier. Um sie zu optimieren, müsse die Einnahme nüchtern erfolgen. Die gleichzeitige Anwendung von Mitteln zur Erhöhung der Darmperistaltik, etwa Domperidon oder Metoclopramid, sei kontraindiziert.
»Fosfomycin ist ein bemerkenswert nebenwirkungsarmes Antibiotikum«, informierte Zieglmeier. Häufig seien lediglich Kopfschmerzen, Schwindel und Schwäche. Störungen im Gastrointestinaltrakt, Superinfektionen der Vagina oder Diarrhö träten dagegen selten auf. Die außergewöhnlich gute Verträglichkeit verleite dazu, die Substanz häufig einzusetzen. »Dagegen laufen aber die Mikrobiologen Sturm, denn sie brauchen Fosfomycin als eines der wichtigsten Reserveantibiotika in der Klinik.« Dort wird es in Dosen bis zu 20 g täglich unter anderem bei MRSA-Infektionen eingesetzt.
Viele Caveats bei Nitrofurantoin
Nitrofurantoin ist hinsichtlich der Verträglichkeit das genaue Gegenteil von Fosfomycin. Allergische und pseudoallergische Reaktionen sind mit mehr als 10 Prozent der Fälle sehr häufig. Bei einer auch nur leicht eingeschränkten Nierenfunktion, genauer gesagt ab einer glomerulären Filtrationsrate unter 60 ml pro Minute, ist es kontraindiziert. Bei Patienten mit Glucose-6-Phosphatdehydrogenase (G6PD)-Mangel, einem X-chromosomal-rezessiv vererbten Enzymdefekt, führt Nitrofurantoin zu hämolytischer Anämie und ist daher ebenfalls kontraindiziert.
»G6PD-Mangel haben weltweit mehrere Millionen Menschen, vor allem aus Malariagebieten, wo es ein Selektionsvorteil ist«, erklärte Zieglmeier. Häufig wüssten die Betroffenen nichts davon. Daran sei zu denken, wenn etwa ein Einwanderer aus Schwarzafrika oder Asien mit Nitrofurantoin therapiert werden solle.
Cranberry-Extrakt zur Rezidivprophylaxe von Harnwegsinfektionen (HWI) war eine Zeit lang sehr populär, nachdem diverse Studienergebnisse ihm eine gute Wirksamkeit bescheinigt hatten. Das hat sich aber geändert. »Die Studienlage ist nicht mehr so positiv«, sagte Apothekerin Dr. Kirsten Dahse bei der Interpharm. Neueren Daten zufolge sei der Effekt nur mäßig. Die Einnahme könne daher wenn überhaupt nur als unterstützende Maßnahme für Frauen mit rezidivierenden HWI empfohlen werden.
Nitrofurantoin kann akute, subakute und chronische Lungenerkrankungen auslösen, etwa eine interstitielle Pneumonie, die bei Nicht-Absetzen des Medikaments in eine tödliche Lungenfibrose übergehen kann. Husten ist hier das Warnsignal. Polyneuropathien, Leberschäden und schwere Hautschäden sind weitere mögliche Nebenwirkungen. Deren Häufigkeit und Schwere sind abhängig von der Therapiedauer, weshalb Nitrofurantoin nie länger als sechs Monate eingesetzt werden darf. Bei unkomplizierten HWI können 50 mg viermal täglich über sieben Tage gegeben werden oder 100 mg in retardierter Form zweimal täglich über fünf Tage.
Pivmecillinam jetzt auch in Deutschland
Das β-Lactam-Antibiotikum Pivmecillinam wird zwar in der deutschen Leitlinie ebenfalls als Mittel der ersten Wahl empfohlen, stand aber bis vor Kurzem in Deutschland gar nicht zur Verfügung. Erst im März brachte die Firma Leo, die den Wirkstoff in Österreich und Skandinavien als Selexid® vermarktet, Pivmecillinam als X-Systo® auch hierzulande auf den Markt. Empfohlen wird eine Dosierung von 400 mg zweimal täglich über drei Tage, alternativ sind auch 200 mg zweimal täglich über sieben Tage möglich.
»Da Pivmecillinam ein Penicillin ist, besteht sein wichtigstes Risiko in der Arzneimittelallergie«, sagte Zieglmeier. Diese sei zwar seltener als gemeinhin angenommen – nur etwa jeder Fünfte, der glaubt, eine Penicillinallergie zu haben, reagiert tatsächlich allergisch –, aber potenziell schwerwiegend. In diesen Fällen könne meist auf ein Cephalosporin ausgewichen werden, denn Kreuzallergien lägen lediglich in 4,3 Prozent der Fälle vor, bei Cephalosporinen der dritten und noch späteren Generationen sogar nur bei 1 Prozent. Der Grund dafür sei, dass meist nicht der β-Lactam-Ring das Allergen sei, sondern vor allem die Seitenketten und die Metabolite, die entstehen, wenn der Ring sich öffnet. /
