Risiko fürs Herz |
 |
01.03.2011 10:06 Uhr |
Von Nicole Schuster / Alle nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) erhöhen auf Dauer das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen, wenn auch in unterschiedlichem Ausmaß. Zu diesem Ergebnis kommt eine Metaanalyse einer schweizerischen Arbeitsgruppe.
NSAR sind ein Grundpfeiler in der Behandlung von chronischen schmerzhaften Erkrankungen wie rheumatoider Arthritis. Zu der Klasse der NSAR zählen Arzneistoffe wie Acetylsalicylsäure, Ibuprofen oder Diclofenac und auch die Coxibe. Letztere waren wegen möglicher kardiovaskulärer Probleme in die Diskussion geraten. 2004 wurde Rofecoxib (Vioxx®) wegen erhöhten Risikos für kardiovaskuläre Ereignisse vom Markt genommen. Um das Risiko von anderen NSAR abzuschätzen, hat das Team um Professor Dr. Peter Jüni vom Institut für Sozial- und Präventivmedizin der Universität Bern Daten zu sieben Wirkstoffen ausgewertet. Die Daten stammen aus 31 Studien weltweit, in denen insgesamt mehr als 116 000 Patienten eingeschlossen waren. Die Patienten hatten entweder Naproxen, Ibuprofen, Diclofenac, Celecoxib, Etoricoxib oder die in Deutschland nicht mehr zugelassenen Rofecoxib oder Lumiracoxib eingenommen. Andere NSAR wie ASS flossen nicht in die Analyse ein, weil zu wenig Daten zu dieser speziellen Fragestellung vorlagen.
In ihrer Übersichtsarbeit, die im »British Medical Journal« publiziert wurde, untersuchten die Forscher das Risiko für Herzinfarkt, Schlaganfall und kardiovaskuläre Erkrankungen mit Todesfolge. Die Analyse ergab, dass Rofecoxib und Lumiracoxib verglichen mit Placebo das Risiko, einen Herzinfarkt zu erleiden, etwa verdoppelten. Auch für Ibuprofen (rate ratio, RR 1,6) und Celecoxib (RR 1,3) war das Risiko erhöht. Bei den anderen drei untersuchten Wirkstoffen war keine signifikante Erhöhung zu erkennen. Für Schlaganfall sah das Bild etwas anders aus: Ibuprofen war mit dem höchsten Risiko verbunden (RR 3,36) verglichen mit Placebo. Bei Diclofenac betrug dieser Faktor 2,86, bei Lumiracoxib 2,81 und bei Etoricoxib 2,67. Die restlichen drei Wirkstoffe (Naproxen, Celecoxib, Rofecoxib) zeigten keine eindeutige Assoziation.
Das Risiko für einen kardiovaskulär bedingten Todesfall vervierfachten Diclofenac (RR 3,98) und Etoricoxib (RR 4,07). Ebenfalls mit einem Risikoanstieg waren auch alle anderen Wirkstoffe, außer Naproxen, verbunden. Von Naproxen ging den Studiendaten zufolge insgesamt am wenigsten Gefährdungspotenzial für das Herz-Kreislauf-System aus. Dieser Vorteil müsse aber gegen den Nachteil der gastrointestinalen Toxizität abgewogen werden, den der Wirkstoff besitzt, schreiben die Forscher in der Publikation. /
Quelle: Jüni, P., et al., Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs: network meta-analysis. British Medical Journal, 2011, doi: 10.1136/bmj.c7086
Die von der Gruppe um Jüni erhobenen Daten bestätigen, dass das in den vergangenen Jahren für selektive COX-2-Hemmer (Coxibe) beschriebene kardiovaskuläre Risiko auch von den COX-2-unselektiven NSAR ausgeht. Mit anderen Worten: Nicht die COX-2-Selektivität, sondern Ausmaß und Dauer der vaskulären COX-2-Hemmung sind für die unerwünschten kardiovaskulären Effekte verantwortlich. Untersuchungen zufolge scheinen sich die unter Dauertherapie mit Cox-2-Hemmern auftretenden thrombotischen Langzeiteffekte vor allem über eine Erhöhung des arteriellen Blutdrucks zu manifestieren. Eine Ausnahme scheint Naproxen zu sein, das in Übereinstimmung mit früheren Publikationen in der Metaanalyse das vergleichsweise geringste kardiovaskuläre Risikopotenzial aufweist. Klarzustellen ist allerdings, dass Naproxen aufgrund seiner erheblichen Nebenwirkungen im Magen-Darm-Trakt kein besseres Nutzen-Risiko-Profil aufweist.
Wie gehen wir mit den in der Metaanalyse publizierten hohen relativen kardiovaskulären Risiken um, die auf Basis einer insgesamt geringen absoluten Ereignisrate ermittelt wurden? Sicher werden COX-2-Hemmer auch künftig Grundpfeiler der symptomatischen Therapie muskuloskelettaler Beschwerden sein. Entscheidend kommt es jetzt jedoch darauf an, diese Substanzen noch rationaler einzusetzen. Konkret bedeutet dies die seit Längerem durch EMA und FDA geforderte Verwendung der niedrigst möglichen wirksamen Dosis über den kürzesten zur Symptomkontrolle erforderlichen Zeitraum. Hier stehen wir vor der dringenden Aufgabe, Dosierungen und Dosierungsintervalle zu ermitteln, die eine ausreichende Analgesie garantieren, auf der anderen Seite aber auch eine temporäre »Recovery« der vaskulären COX-2 gewährleisten. Neben der Berücksichtigung der individuellen Substanzeigenschaften könnten geeignete klinisch-biochemische Marker wertvolle Tools zur Definition entsprechender Dosierungsschemata darstellen.
Professor Dr. Burkhard Hinz
Direktor des Instituts für Toxikologie und Pharmakologie
Universitätsklinikum Rostock
