Patienten kompetent begleiten

Nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) und Coxibe können zur symptomatischen Linderung der Entzündung eingesetzt werden, haben aber keinen Einfluss auf den Krankheitsverlauf. Sie sollten daher hauptsächlich zur Überbrückung der Zeit bis zum Wirkeintritt von Basistherapeutika und zur Dosiseinsparung von Glucocorticoiden dienen. »NSAR und Coxibe sind keinesfalls ein Ersatz für eine Basistherapie. In der Praxis werden sie aber immer noch zu viel eingesetzt«, sagte Martin.

Als mögliche Nebenwirkungen stehen bei den NSAR ganz klar die gastro­intestinalen Risiken im Vordergrund. »Die regelmäßige, hoch dosierte Gabe von Acetylsalicylsäure erhöht das Ulkus-Risiko um den Faktor 27«, informierte Martin. Die Kombination mit Glucocorticoiden, aber auch verschiedener NSAR miteinander, erhöhe die Gefahr zusätzlich. Dieses Interaktionspotenzials sollten sich Apotheker bewusst sein, wenn Patienten mit RA zusätzlich zu ihren verordneten Medikamenten frei verkäufliche NSAR verlangen.

Coxibe eignen sich laut Martin aufgrund ihres kardiovaskulären Risiko­potenzials nur zur kurzfristigen und niedrig dosierten Therapie. Sie sollten jedoch nie mit NSAR kombiniert werden, da das die ohnehin geringen Vorteile der Coxibe im Bezug auf die gastrointestinale Verträglichkeit aufhebt. »Selbst 100 mg ASS pro Tag bergen ein so hohes gastrointestinales Risiko, dass die Gabe von Coxiben nicht mehr gerechtfertigt ist«, betonte Martin.

Glucocorticoide haben neben einer starken antiphlogistischen auch eine schwache immunmodulierende Wirkung. Sie nehmen daher zwischen den NSAR/Coxiben und den Basistherapeutika eine Mittelstellung ein, können aber Letztere ebenfalls nicht ersetzen. Um die Gefahr von Nebenwirkungen wie Flüssigkeitsretention, Steroid-Akne und Osteoporose möglichst gering zu halten, sollte die Low-Dose-Langzeittherapie nicht länger als zwei bis vier Jahre und in einer Dosierung von weniger als 7,5 Milligramm Prednisolon-Äquivalent (PÄ) täglich erfolgen. In der kurzfristigen Stoßtherapie sind weitaus höhere Dosen von bis zu 100 Milligramm PÄ pro Tag üblich und verträglich. Martin riet, die bei sehr vielen Patienten vorhandene Cortison-Angst anzusprechen. Nur so habe der beratende Apotheker eine Chance, dem Patienten die Angst im Gespräch zu nehmen.

Basistherapeutika, auch Disease Modifying Antirheumatic Drugs (DMARD) genannt, können den Krankheitsverlauf der RA positiv beeinflussen und die Progression der Gelenkzerstörung verzögern oder sogar verhindern. Wichtigster Vertreter dieser Wirkstoffklasse ist der Folsäureantagonist Methotrexat (MTX), der einmal wöchentlich peroral, subkutan oder intramuskulär verabreicht wird. Wichtig: Um eine Überdosierung zu vermeiden, sollte die Einnahme immer an einem festen Wochentag erfolgen und protokolliert werden. Da MTX Leber und Blutzellen schädigen kann, müssen die Patienten vom behandelnden Arzt eng überwacht werden. Die gleichzeitige Einnahme von Sulfonamiden, aber auch Salicylaten erhöht MTX-Spiegel und -Toxizität. Am MTX-Einnahmetag sind NSAR und Salicylate daher kontraindiziert.

Ist nach drei- bis sechsmonatiger Behandlung das Therapieziel nicht erreicht, muss die Therapie intensiviert werden. Dazu können zum Beispiel die Tumornekrosefaktor-(TNF)-α-Anta­go­nisten Infliximab, Adalimumab, Golimumab, Certolizumab-Pegol oder Etanercept eingesetzt werden. Mögliche Nebenwirkungen sind Hautreaktionen, eine erhöhte Infektanfälligkeit und die Reaktivierung bestehender Infektionen, etwa mit dem Tuberkulose-Erreger. Spricht der Patient auf die Behandlung nicht an, kann das Biologikum gewechselt werden, jedoch dürfen diese Wirkstoffe nicht miteinander kombiniert werden.