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Dermopharmazie

Kranke Nägel oft Folgeerkrankung

26.01.2010
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Von Wolfgang Kempter, Andrea Bauer und Michael Meurer / Nägel sind Anhangsgebilde der Haut, die im Bereich der distalen Finger- und Zehenrücken gebildet werden. Zudem stabilisieren und schützen sie die Finger- und Zehenspitzen und bilden eine wichtige Funktion beim Tasten und Greifen sowie bei der Feinmotorik. Sie dienen außerdem durch ihr kosmetisches Aussehen sozialen Interaktionen.

Der Nagelapparat besteht aus Nagelmatrix, Nagelplatte, Nagelbett und der periungualen Haut. Der Nagel wird in der Nagelmatrix gebildet. Sie erstreckt sich vom distalen Nagelwall bis zur Lunula, einer kreissegmentförmigen weißlich-undurchsichtigen Zone an der proximalen Nagelplatte. Treten Störungen an einer Komponenete des Nagelapparats auf, führt dies zu Veränderungen der Nagelform beziehungsweise -qualität.

Nagelerkrankungen können psychosoziale Beeinträchtigungen mit sich bringen, bis hin zu depressiven Verstimmungen durch den kosmetisch entstellenden Aspekt der Erkrankung. Bei Dystrophien können feinmotorisch anspruchsvolle handwerkliche Tätigkeiten, die einen Einsatz der Nägel und Fingerkuppen erfordern, stark beeinträchtigt werden.

 

Der Nagelapparat als begrenzte Einheit reagiert auf unterschiedliche endogene und exogene Einflüsse mit monomorphen pathologischen Veränderungen, sodass unterschiedliche Krankheitsbilder der Nägel ähnliche oder sogar dieselben Symptome aufweisen. Eine adäquate Therapie bedarf einer umfassenden Diagnosesicherung.

 

Veränderungen der Nagelplatte

 

Unter Onychoschisis versteht man eine Aufspaltung der Nagelplatte in horizontale, übereinander geschichtete Platten. Als Onychorrhexis bezeichnet man eine abnorme Brüchigkeit der Nägel mit Aufsplitterung und Einreißen vom freien Nagelrand. Beides wird vor allem durch wiederholte Durchfeuchtung und Austrocknung des Nagels (Feuchtarbeiten, Umgang mit Lösungsmitteln wie Nagellackentferner) hervorgerufen, kann jedoch auch durch Systemerkrankungen bedingt sein.

Onycholyse bezeichnet die partielle, Onychomadese die komplette Ablösung der Nagelplatte vom Nagelbett. Es werden unterschiedliche Ursachen wie etwa Onychomykose, Psoriasis, Hauttumoren oder physikalisch-chemische Traumen beschrieben.

 

Formänderungen des Nagels

 

Eine quer über den Nagel verlaufende Farbänderung (Mees-Streifen) oder Furchung der Nagelplatte (Beau-Reil-Querfurchen) weisen auf eine zurückliegende Schädigung der Nagelmatrix hin. Sie sind nach akuten Infektionen, Mangelsituationen, Intoxikationen, Medikamenten (unter anderem Zytostatika) und akuten Schüben schwerer Dermatosen (Psoriasis) zu sehen. Das Vorkommen an einzelnen Nägeln deutet auf lokale Schädigung durch Traumen hin.

 

Kleine Substanzdefekte an der Nageloberfläche, die wie Einkerbungen erscheinen, werden als Grübchen oder Tüpfel bezeichnet, können physiologisch vorkommen oder in größerer Anzahl im Rahmen beispielsweise von Psoriasis oder Ekzemerkrankungen. Bei der Trachyonychie erscheinen die Nägel wie mit Sandpapier aufgeraut. Trachyonychie wird unter anderem im Zusammenhang mit Alopecia areata oder Ekzemen gesehen.

 

Bei der Koilonychie findet sich eine konkave, löffelartige Einsenkung der Nagelplatte. Sie tritt bei Kleinkindern physiologisch auf und bildet sich spontan zurück. Im Erwachsenenalter können innere Erkrankungen sowie Arbeiten im feuchten Milieu die Ursache sein. Uhrglasnägel entstehen als Vergrößerung mit rundlich-konvexer Formung infolge trommelschlägerförmiger Auftreibung der Fingerendglieder unter anderem bei chronisch-infektiösen Lungenerkrankungen.

 

Eine sich longitudinal von Nagelmatrix bis zum Nagelende erstreckende Einkerbung der Nagelplatte an meist beiden Daumennägeln wird als Onychodystrophia mediana canaliformis bezeichnet. Die Ursache ist unbekannt, Spontanheilung ist möglich.

 

Die Onychogrypose (Krumm- oder Krallennagel) ist eine schwere Nageldeformierung und durch Verdickung und Verhärtung der Nagelsubstanz gekennzeichnet. Als wichtigste Ursache wird ständiger Schuhdruck auf den Nagel angesehen. Die seitlichen Ränder der Röhrennägel schneiden in die seitlichen Nagelfalten ein und führen zu Schmerzen. Durch einen von der Nagelplatte in das umgebende Gewebe wachsenden Nagelsporn entsteht der Unguis incarnatus.

 

Veränderung der Nagelfarbe

 

Eine Veränderung der Nagelfarbe kann durch Veränderungen in oder unter der Nagelplatte bedingt sein. Als Ursachen finden sich unter anderem Pigment- oder Farbeinlagerungen, Fremdmaterial unter der Nagelplatte, Hohlräume im und unter dem Nagel, Veränderung der Durchblutung, Pilzinfektionen, aber auch Arzneimittel und Intoxikationen.

Eine Weißfärbung der Nägel wird als Leukonychie beziehungsweise Leukopathie bezeichnet. Sie kann auf einer Verhornungsstörung in der Nagelmatrix oder auf oben genannten Ursachen beruhen. Die Leukonychia punctata bezeichnet das Vorkommen weniger Millimeter durchmessender Flecken, die über die Nägel verteilt sind. Unter Leukonychia vulgaris versteht man weiße Querstreifen über der Nagelplatte, ausgelöst meist durch wiederholte Manipulationen im Rahmen einer Maniküre.

 

Weißverfärbungen der Nägel können auch auf innere Erkrankungen hindeuten. So sieht man Terry-Nägel (bis auf einen distalen Saum trüb-weißlich gefärbte Nägel) beispielsweise bei Leberzirrhose, Herzinsuffizienz und spätem Diabetes mellitus. Halb-und-halb-Nägel (blasse proximale und rotbraune distale Zone) zeigen sich beispielsweise bei schwerer Niereninsuffizienz. Muehrcke-Bänder (weißlich paarweise verlaufend) können vorkommen bei chronischer, schwerer Hypalbuminämie und zytostatischer Therapie. Therapeutisch führt die Behandlung der Grunderkrankung zur Besserung des Nagelbefundes.

 

Dunkelfärbungen der Nägel

 

Eine bräunlich-schwarze Hyperpigmentierung im Nagel kann durch Melaninablagerung entstehen. Bei der Melanonychia striata entstehen longitudinale Streifen aufgrund von Melaninbildung durch aktive Melanozyten der Nagelmatrix. Striäre Nagelpigmentierungen deuten auf melanozytäre Nävi oder ein akrolentiginöses Melanom hin. Vor allem bei Auftreten im Erwachsenenalter, breiter werdendem Längsstreifen, Zunahme der Pigmentierung, Asymmetrie und bei gleichzeitiger Pigmentierung des proximalen Nagelfalzes (Hutchinson-Zeichen) sollte an ein malignes Melanom gedacht werden. Hier ist eine diagnostische Klärung mittels Exzision beim Dermatologen erforderlich.

 

Eine Dunkelverfärbung des Nagels wird auch im Rahmen von Systemerkrankungen wie Morbus Addison, Morbus Wilson, Ochronose, Hämochromatose und perniziöser Anämie beobachtet. Hierbei sind die Nägel zumeist diffus bräunlich hyperpigmentiert. Weiterhin muss an exogene Auslöser wie Haarfärbemittel, Silbernitrat oder Nikotin-Teer-Ablagerungen bei Rauchern gedacht werden.

 

Unter Onychotillomanie versteht man artifizielle Manipulationen der Nageleinheit als Ausdruck von neurotischem Fehlverhalten oder endogener Psychose. Eine psychiatrische Vorstellung sollte erwogen werden.

Neben dem bereits erwähnten akrolentiginösen Melanom können weitere Hauttumore wie Verrucae vulgares, Keratoakanthome und spinozelluläre Karzinome als sub- und parunguale Tumore zu Farbänderung, Ablösung, Deformierung oder Zerstörung der Nagelplatte führen. Bei jeder verdächigen, länger anhaltenden Veränderung sollte eine entsprechende Diagnostik erfolgen.

 

Zuerst: Prävention und Basistherapie

 

Klinische Manifestationen der Nagelerkrankungen können, wie beschrieben, unterschiedliche Ursachen haben. Die Therapie richtet sich nach der jeweiligen Genese. Prinzipiell kann die Behandlung von Nagel-erkrankungen in eine Basistheapie und eine der jeweiligen Erkrankung zugrunde liegende spezielle Therapie unterteilt werden.

 

An erster Stelle sollte zunächst eine präventive Verhaltensänderung stehen. Bei Erkrankungen, denen eine mechanische Manipulation zugrunde liegt (zum Beispiel der Leukonychia vulgaris), sollten diese Alterationen gemieden werden. Nach Beendigung der mechanischen Einwirkung, wie auch nach Beendigung toxischer Einfüsse bei Medikamenten (Zytostatika), wird ein gesundes Rewachstum beobachtet. Weiterhin empfehlenswert ist die Reduktion der Anwendungshäufigkeit von Detergenzien und Seifen sowie die Verwendung von Schutzhandschuhen bei Tätigkeiten, die den erkrankten Nagel weiter schädigen könnten.

 

Als Basistherapie gelten externe Pflegemaßnahmen wie Fingerbäder in Olivenöl, Auftragen von Salben (okklusiv) über Nacht, Verwendung von Panthenol- und Phytantriol-haltigem Nagelbalsam. Zur Glättung der unebenen Nageloberfläche (unter anderem bei Grübchen) können Schleif- und Polierkissen versucht werden. Bei bestehenden Mangelzuständen fördert eine dreimonatige interne Substitution von Biotin (5 mg täglich) und Zink (50 mg täglich) das Nagelwachstum. Ergänzend zur Basistherapie stehen nach gesicherter Diagnose die jeweiligen speziellen Therapien zur Verfügung.

 

Zusätzlich: Spezifische Therapien

 

Häufigste Nagelerkrankung und häufigste Ursache der Onycholyse ist eine Onychomykose. Die Prävalenz in der deutschen Bevölkerung liegt bei 12,4 Prozent. An den Füßen sind meist die Großzehen befallen, an den Fingern vorwiegend die Daumen und Zeigefingernägel. Häufigster Erreger ist Trichophyton rubrum. Es werden aber auch Trichophyton interdigitale, Candida albicans und parapsilosis sowie Scopulariopsis brevicaulis gefunden.

 

Bei einem Befallsgrad unter 50 Prozent ohne Matrixbefall steht die topische Monotherapie im Vordergrund. Ein Befall von über 50 Prozent eines Nagels erfordert eine (gleichzeitige) Systemtherapie. Eine Systemtherapie kann auch erwogen werden bei mehreren befallenen Nägeln, nach mehreren unbefriedigenden Therapieversuchen einer lokalen Monotherapie oder bei geringer Compliance des Patienten.

 

Vor der antimykotischen Therapie sind adjuvante Maßnahmen zur erfolgreichen Behandlung notwendig. 40-prozentige Harnstoffsalbe, 30-prozentige Salicylsäure oder 50-prozentiges Kaliumiodid können vom Patienten selbst appliziert werden und stehen in Apotheken in Form von Nalgelsets zur einfachen Handhabung zur Verfügung. Das Abtragen erkrankten Nagelgewebes kann auch durch steriles Fräsen oder Laserbehandlung beim Dermatologen oder Podologen erfolgen.

 

Die antimykotische Therapie erfolgt durch Auftragen antimykotischer Lacke (Ciclopirox-, Octopirox- oder Amorolfin-haltig) oder Cremes (Bifonazol-haltig). Systemisch erfolgt die Therapie nach Ausschluss von Kontraindikationen erregerabhängig mit Griseofulvin, Fluconazol, Itraconazol oder Terbinafin. Bei den jeweiligen Systemtherapien gibt es Unterschiede im Applikationsintervall: Itraconazol 200 mg zweimal täglich als Intervalltherapie über sieben Tag mit drei Wochen Therapiepause, Fluconazol 150 mg Einmaldosis /Woche, Terbinafin 250 mg/d, Griseofulvin 500 mg/d. Unterschiede gibt es auch im Hinblick auf die Erregerabdeckung. So hat Terbinafin das breiteste und Griseofulvin das schmalste Spektrum. Entsprechend des Nagelwachstums erfordert die Therapie eine drei- bis sechsmonatige Behandlungsdauer, eventuell länger.

 

Nagelbehandlung bei Psoriasis

 

Nagelbeteiligungen bei entzündlichen Dermatosen wie der Psoriasis vulgaris und der atopischen Dermatitis bedürfen einer antiinflammatorischen Lokaltherapie. Durch tägliches Einmassieren des Nagelfalzes mit Glucocorticosteroiden und Calcipotriol-haltigen Externa kann eine deutliche Besserung der Nagelsymptomatik resultieren. Diese Therapie stößt aufgrund der notwendigen Kontinuität seitens der Patientencompliance an ihre Grenzen. Ebenfalls erfolgversprechend bei entzündlichen Dermatosen wie auch bei der Onychorrhexis ist die Injektion von 0,5 Prozent Triamcinolonacetonid. Hauttumoren und Erkrankungen mit Deformierung der Nagelplatte und Verletzung des umgebenden Gewebes sollten beim Dermatochirurgen versorgt werden. /

 

 

Literatur

...beim Verfasser

Anschrift für die Verfasser:

Wolfgang Kempter, Arzt i. W.

Klinik und Poliklinik für Dermatologie

Universitätsklinikum Dresden

Wolfgang.Kempter(at)uniklinikum-dresden.de

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