Spreu und Weizen |
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20.01.2016 09:32 Uhr |
Von Ulrike Viegener / Eine Vielzahl neuer experimenteller und klinischer Daten war Anlass für eine umfassende Revision der S3-Leitlinie »Demenzen«. In ihrer Bewertung der Wirksamkeit der therapeutischen Verfahren trennen die Experten darin klar die Spreu vom Weizen. Doch Empfehlungen und Wirklichkeit gehen in vielerlei Hinsicht weit auseinander.
In Deutschland sind aktuell rund 1,5 Millionen Menschen an einer Demenz erkrankt. Rund zwei Drittel von ihnen leiden an Morbus Alzheimer, wobei nicht selten Mischformen mit vaskulär-ischämischer Komponente vorkommen. Die jetzt vorgelegte S3-Leitlinie geht darüber hinaus auf die frontotemporale Demenz, die Demenz bei Morbus Parkinson und die Lewy-Körperchen-Demenz ein.
Unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) und der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) wurden die Empfehlungen der höchsten Evidenzstufe entsprechend aktualisiert. Insgesamt waren 28 Fachgesellschaften und -verbände einschließlich Patientenvertreter an der Konsensbildung beteiligt.
Eine Heilung der Alzheimer-Demenz ist nach wie vor nicht in Sicht, aber es existieren inzwischen effektive symptomorientierte Strategien, mit denen sich die Lebensqualität der Patienten – in kognitiver und emotionaler Hinsicht – verbessern lässt. Auch kann es gelingen, ein Fortschreiten der Erkrankung zu verzögern. Voraussetzung ist die frühzeitige, konsequente Ausschöpfung der vorhandenen therapeutischen Möglichkeiten.
Psychosoziale Therapien mit guter Wirksamkeit
Neue aussagekräftige Studien unterstreichen vor allem den Wert bestimmter psychosozialer Interventionen, für deren Wirksamkeit eine vergleichbare Evidenz vorhanden ist wie bei gut abgesicherten medikamentösen Therapien. Das gilt in erster Linie für die alltagsnahe kognitive Stimulation, eine individuell angepasste Ergotherapie und gezielte körperliche Aktivierung, aber auch Musiktherapie, die Anwendung von Aromastoffen sowie multisensorische Verfahren, zum Beispiel Snoezelen, werden durch positive Studienergebnisse untermauert. Was überraschend ist: Die Wirksamkeit des Gedächtnistrainings ist nicht mit ausreichender Evidenz belegt.
Medikamente und validierte psychosoziale Maßnahmen sind heute gleichrangige Bausteine des therapeutischen Gesamtkonzepts. Die aktuelle Behandlungspraxis in Deutschland sei von den evidenzbasierten Empfehlungen allerdings weit entfernt, sodass erhebliche Verbesserungen möglich und notwendig sind, heißt es in einer kommentierenden Stellungnahme der DGN. Unser Gesundheitswesen müsse demenzsensibler werden. Eine kompetente ärztliche sowie pflegerische Betreuung aller Demenzpatienten sei derzeit nicht gewährleistet.
Die aktualisierte Leitlinie richtet sich vor diesem Hintergrund nicht nur an Mediziner, sondern sie bietet auch anderen involvierten Berufsgruppen eine Orientierungshilfe, etwa Psychologen, Ergotherapeuten, Physiotherapeuten, Musik-, Kunst- und Tanztherapeuten, Logopäden, Pflegekräften und Sozialarbeitern. Diese Adressatenliste signalisiert einen enormen personellen Aufwand, der angesichts der aktuellen Betreuungssituation fast utopisch erscheint. Und auch ein weiterer Aspekt unterstreicht die Notwendigkeit, die Bedarfsplanung zu überdenken: Demenzpatienten, so betonen die Experten, müssen sehr individuell behandelt und betreut werden – und das am besten im heimischen Umfeld.
In den vergangenen Jahren hatten Berichte über neue medikamentöse Ansätze zur Behandlung der Alzheimer-Demenz vorsichtig optimistisch gestimmt, die Überprüfung hielt den Erwartungen aber nicht stand. Deshalb blieb die Leitlinie hinsichtlich der empfohlenen Arzneistoffe weitgehend unverändert. Auch wenn die verfügbaren Medikamente begrenzt sind, so sollten sie doch differenziert nach den individuellen Erfordernissen eingesetzt werden, fordern die Experten.
AChE-Hemmer langfristig und hoch dosiert
Mit guter Evidenz sei die Wirksamkeit von Acetylcholinesterase (AChE)-Hemmern im leichten bis mittleren Stadium der Alzheimer-Demenz belegt. Mit diesen Medikamenten lassen sich Kognition und Alltagskompetenz der Patienten nachweislich günstig beeinflussen. Es wird empfohlen, AChE-Hemmer langfristig in der höchstmöglichen, gut verträglichen Dosis zu geben. Bei ungünstigem (Neben-)Wirkungsprofil kann ein Präparatewechsel innerhalb dieser Substanzklasse sinnvoll sein. Bei schwerer Demenz sind AChE-Hemmer nicht zugelassen, aufgrund der Datenlage halten die Experten einen Off- Label-Gebrauch aber für empfehlenswert.
Der nicht kompetitive NMDA-Antagonist Memantin hat seine Effizienz im mittleren und auch im schweren Stadium der Alzheimer-Demenz unter Beweis gestellt. Bei fortgeschrittener schwerer Erkrankung könne zudem der AChE-Hemmer Donepezil empfohlen werden, da günstige Effekte auf Kognition und klinisches Gesamtbild dokumentiert wurden.
Neu ist die Beurteilung von Ginkgo biloba. Für den Extrakt EgB 761 gebe es Hinweise auf einen kognitiven Nutzen bei leichter bis mittelgradiger Alzheimer-Demenz sowie bei vaskulärer Demenz. Auch nicht psychotische Verhaltenssymptome scheinen anzusprechen. Deshalb sei Ginkgo biloba bei entsprechender Indikation einen Versuch wert. Ein präventiver Effekt ist dagegen nicht hinreichend belegt.
Für eine Reihe von Arzneimitteln, die in der Praxis beim Morbus Alzheimer in nicht geringem Umfang zum Einsatz kommen, sehen die Experten keine Evidenz für eine therapeutische Wirksamkeit. Das betrifft nicht steroidale Antiphlogistika, Piracetam, Nicergolin, Ergoloid Mesilat (Hydergin), Phosphatidylcholin (Lecithin), Nimodipin, das Aminosäurengemisch Cerebrolysin, Selegilin sowie Vitamin E. Auch gebe es keine wissenschaftliche Grundlage dafür, Frauen nach der Menopause eine Hormonersatztherapie zur Stabilisierung kognitiver Einschränkungen zu empfehlen.
Eine Kluft zwischen Theorie und Praxis besteht auch hinsichtlich der Anwendung von Neuroleptika. Diese Medikamente können die kognitiven Verluste beschleunigen und es ist nachgewiesen, dass ihre Gabe bei Demenzkranken mit einem Anstieg der Sterblichkeit verbunden ist. Ein sehr kritischer Einsatz von Neuroleptika wurde bereits in der Leitlinienfassung von 2009 gefordert, jetzt wurden die Erkenntnisse konkretisiert: Haloperidol birgt das höchste Risiko, Quetiapin ist der risikoärmste Wirkstoff dieser Klasse. Zudem besteht eine klare Dosisabhängigkeit der ungünstigen Effekte.
Auf der anderen Seite ist eine Wirksamkeit von Haloperidol bei agitiertem Verhalten gar nicht und bei Aggressivität nur mit geringer Effektstärke dokumentiert. Als medikamentöse Alternativen kommen definierte Vertreter der Wirkstoffklassen atypische Antipsychotika, Antikonvulsiva und Antidepressiva infrage. Darüber hinaus gibt es verschiedene validierte nicht medikamentöse Strategien, die laut den Leitlinienempfehlungen verstärkt zum Einsatz kommen sollten.
Bei einem Großteil aller Demenzpatienten spielt eine Minderperfusion zumindest anteilig eine Rolle. Liegt eine vaskuläre Demenz in reiner Form oder als Mischform vor, ist es ganz wichtig, dass relevante Grunderkrankungen bestmöglich behandelt werden. Auf diesem Weg lasse sich die Demenzsymptomatik stabilisieren oder sogar eine Besserung erzielen.
Auch an die Angehörigen denken
Die konsequente Umsetzung der empfohlenen Strategien, so die Experten, helfe nicht nur den Patienten, sondern sie entlaste auch Angehörige und andere Personen, die mit der Betreuung und Pflege von Demenzkranken betraut sind. Angehörige müssen bei dieser Aufgabe unterstützt werden. Sie brauchen einerseits eine fachliche Schulung, die sich nachweislich günstig auf das Befinden der Patienten auswirkt. Andererseits seien aber auch Angebote für Angehörige erforderlich, die ihnen Freiräume für ihr eigenes Leben eröffnen. Dieser Aspekt gehöre zu einem adäquaten Umgang mit Demenzerkrankungen als einer der größten medizinischen Herausforderungen unserer Zeit unbedingt dazu. /
