Adipositas und Diabetes beseitigen |
 | 07.01.2015 10:02 Uhr |
Von Sven Siebenand / Übergewicht und Adipositas sind in Deutschland weiter auf dem Vormarsch. Chirurgische Maßnahmen zur Gewichtsreduktion werden seit einigen Jahren zwar vermehrt eingesetzt, der Zugang zu ihnen ist hierzulande aber immer noch schwierig. Neuer als die bariatrische Chirurgie ist die metabolische Chirurgie, mit der sich möglicherweise eine bestehende Zuckerkrankheit wegoperieren lässt.
Nur in Einzelfällen gelingt es mithilfe konservativer Therapien wie Diät und Bewegung, Gewicht dauerhaft zu reduzieren. Das betonte Professor Dr. Matthias Blüher von der Universität Leipzig auf einer Pressekonferenz der Interdisziplinären Expertengruppe Metabolische Chirurgie in Frankfurt am Main. Die bariatrische Chirurgie sei derzeit der einzige evidenzbasierte Ansatz zur dauerhaften Gewichtsreduktion.
Bariatrische Eingriffe senken nicht nur das Körpergewicht, sondern wirken sich auch positiv auf den Stoffwechsellage aus: Sie können sogar einen Typ-2-Diabetes zur Remission bringen.
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Die Operation wirke sich aber nicht nur auf das Gewicht aus, informierte der Professor für molekulare Endokrinologie weiter. Sie kann auch vor Typ-2-Diabetes schützen oder diesen in Remission bringen, das metabolische Syndrom wird seltener diagnostiziert und bei Frauen ergibt sich Blüher zufolge auch eine signifikante Reduktion des Krebsrisikos. Der Referent präsentierte zudem die Ergebnisse einer Untersuchung, die medizinsch-internistische mit chirurgischen Verfahren für die Therapie von Diabetes und Übergewicht verglich. »Was die Reduktion des Körpergewichts angeht, klafft eine gigantische Schere zwischen den Verfahren«, so Blüher. Aber auch bei der Senkung des HbA1c-Werts hätten die chirurgischen Verfahren besser abgeschnitten.
Minimalinvasive Operation
Wurde vor einigen Jahren in der Regel ein Magenband eingesetzt, so werden heute meist der Magenbypass oder der Schlauchmagen vorgezogen (siehe Kasten). Alle drei Verfahren erfolgen mithilfe der Schlüsselloch-Chirurgie, einer minimalinvasiven Operationstechnik, bei der der Eingriff mehr oder weniger innerhalb der geschlossenen Bauch- oder Brusthöhle stattfindet.
Im internationalen Vergleich werden in Deutschland wenig bariatrische Eingriffe vorgenommen. Im Jahr 2013 waren es etwa 8500 Operationen.
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Welches Verfahren eignet sich für welchen Patienten? Professor Dr. Jürgen Ordemann, Leiter des Adipositaszentrums an der Berliner Charité, rät dazu, diese Entscheidung von Fall zu Fall und gemeinsam mit dem Patienten zu treffen. Ganz vereinfacht komme ein Schlauchmagen vor allem für Patienten in Betracht, die sogenannte Volumenesser sind, also gerne herzhaft und in großen Portionen, aber nicht ständig essen. Betroffene, die gerne und sehr häufig Süßes essen oder große Mengen Softdrinks konsumieren, profitieren Ordemann zufolge meist mehr vom Magenbypass. Grundsätzlich sei die Situation im Einzelfall zu beleuchten. So könne ein Schlauchmagen bei Volumenessern auch kontraindiziert sein, wenn das Risiko einer Refluxösophagitis besteht.
Blüher ging auf die Sicherheit der Operationen ein. Laut einer Untersuchung liege das Sterblichkeitsrisiko bei 0,3 Prozent, in chirurgisch erfahrenen Zentren bei 0,1 Prozent. Bis zu 4 Prozent der Patienten litten nach der Operation unter schwerwiegenden Nebenwirkungen. Blüher: »Die meisten Patienten haben einen so hohen Leidensdruck, dass sie die Risiken der Operation auf sich nehmen.«
Neue Adipositas-Leitlinie
Im Mai 2014 ist eine neue S3-Leitlinie Adipositas in Kraft getreten. Ihr zufolge sollte eine chirurgische Therapie erwogen werden, wenn eine extreme Adipositas besteht und die konservative Therapie nicht zum Ziel geführt hat, berichtete Blüher. Die neue Leitlinie erlaubt es, die bariatrische Therapie auch als primäre Therapie durchzuführen. »Das ist neu und erleichtert die Situation«, so der Referent. Ein operativer Eingriff könne auch ohne vorherige konservative Therapie erwogen werden, wenn zum Beispiel besonders schwere Begleit- und Folgeerkrankungen vorliegen. Dasselbe gelte für Patienten mit einem Body-Mass-Index (BMI) über 50 und bei Patienten, deren persönliche und psychosoziale Lebensumstände am Erfolg einer Lebensstiländerung zweifeln lassen.
Gut sieben Monate nach Veröffentlichung der Leitlinie hat sich für Patienten, bei denen ein chirurgischer Eingriff zur Behandlung von Adipositas und metabolischen Folgeerkrankungen eindeutig indiziert ist, die Situation aber nicht wirklich verbessert. Noch immer sei es beispielsweise sehr aufwendig, für einen krankhaft fettleibigen Patienten (BMI > 40) mit metabolischen Begleiterkrankungen wie Typ-2-Diabetes die Kostenübernahme zu erreichen, beklagte Professor Dr. Jürgen Ordemann, Leiter des Adipositaszentrums an der Berliner Charité. Zwar hätten die operativen Eingriffe im Sinne der Adipositas-Chirurgie von 1800 im Jahr 2006 auf gut 8500 im Jahr 2013 zugenommen. Dies sei aber nur scheinbar ein Erfolg, wie ein Blick ins Ausland zeige. In Deutschland würden jährlich pro 100 000 erwachsene Einwohner nur knapp 12 Adipositas-chirurgische Operationen durchgeführt. Dieser Wert liege in Österreich bei etwa 44, in Frankreich bei 33 und in der Schweiz bei 32.
Schweizer Kassen zahlen
Apropos Schweiz: Dr. Marco Bueter vom Universitätsspital Zürich berichtete, dass die Situation in diesem Nachbarland bis 2006 so war, wie sie heute noch in Deutschland ist: Die Krankenkassen übernahmen nur die Kosten, wenn ein Einzelantrag für die bariatrische Operation gestellt und bewilligt wurde. Seit 2011 sind die Operationen eine Leistungspflicht der Schweizer Kassen, so Bueter. Ein Patient mit einem BMI von 35 oder darüber werde sicher operiert, wenn er nachweisen kann, dass er – alle Abnehmversuche zusammengenommen – mindestens zwei Jahre lang versucht hat, sein Gewicht beispielsweise mit kalorienreduzierter Kost zu senken. »In der Schweiz besteht kein Zweifel an der Wirksamkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit der Verfahren«, sagte der Mediziner. Für ihn sei es ein Skandal, dass die Wirtschaftlichkeit der Adipositas-Chirurgie hierzulande noch immer infrage gestellt werde. Bueter informierte zudem, dass in der Schweiz auch die Nachsorge von den Kassen vergütet wird. Auch dies ist ein Unterschied zu Deutschland: Die Regelung zu Vor- und Nachsorge seien hier noch unklar, Kosten würden nicht übernommen, hieß es auf der Veranstaltung in Frankfurt.
Nachsorge nicht vergessen
Bei der metabolischen Chirurgie werden Abschnitte des unteren Dünndarms nach oben verpflanzt. Das soll die Inkretinausschüttung erhöhen und die Stoffwechsellage verbessern.
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Ins gleiche Horn stießen Experten auf einer Pressekonferenz anlässlich der Herbsttagung der Deutschen Diabetes Gesellschaft in Leipzig. »Wir dürfen die Patienten nach der Operation nicht alleine lassen«, so Professor Dr. Wieland Kiess von der Universitätsmedizin Leipzig. Dieser Meinung schloss sich Professor Dr. Martin Wabitsch vom Universitätsklinikum Ulm an. Er warnte vor Mangelernährungszuständen aufgrund der Folgen der Operation. Viele Patienten könnten nicht nachbetreut werden und gingen »verloren«, da es in Deutschland für die Nachsorge keine richtigen Konzepte gebe. Kiess fügte hinzu, dass sich die Lebensumstände der operierten Patienten extrem ändern und sie deshalb auch eine psychosoziale Betreuung benötigen.
Von einer Weiterentwicklung der bariatrischen Chirurgie, der sogenannten metabolischen Chirurgie, berichtete Professor Dr. Jochen Seufert vom Universitätsklinikum Freiburg auf der Herbsttagung. Diese macht sich eine Beobachtung zunutze, die bei adipösen Typ-2-Diabetikern, die sich einer bariatrischen Operation unterzogen haben, aufgefallen ist. Bereits wenige Tage nach dem Eingriff hatte sich der Blutzuckerstoffwechsel der Patienten deutlich verbessert, ohne dass die Patienten zu diesem Zeitpunkt wesentlich an Gewicht verloren hatten, so Seufert. »Bei einigen Patienten war der Diabetes sogar ganz weg.«
Diese Effekte gehen vermutlich auf Inkretinhormone wie GLP-1 zurück. Diese würden durch die Veränderung der Anatomie des Magen-Darm-Trakts im Zuge der bariatrischen Operation nach Nahrungsaufnahme deutlich vermehrt ausgeschüttet, was eine sofortige Verbesserung des Glucosestoffwechsels unter anderem durch eine Stimulation der körpereigenen Insulinsekretion bewirkt.
Inkretine als Erklärung
Die metabolische Chirurgie zielt darauf ab, spezifisch diesen hormonellen Mechanismus für die Behandlung von Typ-2-Diabetes zu nutzen. Sie ist also nicht primär auf die Induktion einer Gewichtsreduktion ausgerichtet, sondern auf eine Verbesserung des Metabolismus. Seufert zufolge kommt das Verfahren schon bei niedrigeren BMI-Werten als bei der bariatrischen Chirurgie infrage. Normalgewichtige Typ-2-Diabetiker sollten zwar nicht operiert werden, aber Idee sei es, schon ab einem BMI zwischen 30 und 35 zu operieren.
Um das Ziel einer verstärkten Inkretinsekretion nach Nahrungsaufnahme zu erreichen, werden adaptierte Operationstechniken angewandt. »Abschnitte aus dem unteren Dünndarm werden nach oben verpflanzt«, sagte Seufert. Die Rationale dahinter: Inkretine werden besonders im unteren Dünndarm gebildet. Werden diese Darmabschnitte in den oberen Magen-Darm-Trakt verpflanzt, so kommen sie nach dem Essen schneller mit Nahrung in Kontakt, was eine starke Ausschüttung von Inkretinhormonen zur Folge hat.
Seufert räumte ein, dass es im Moment noch zu wenig Informationen aus großen Studien gebe, um langfristig beurteilen zu können, ob man mit diesem Verfahren den Diabetes beseitigen kann. Derzeit würden Langzeitwirksamkeit und Sicherheit der metabolischen Chirurgie aber in internationalen Studien untersucht. /
Beim Magenband wird ein Silikonband unterhalb des Mageneingangs um den Magen platziert. Die Innenseite des Bandes besteht aus einem mit Flüssigkeit auffüllbaren Kissen, welches sich über ein Portsystem regulieren lässt. Somit lässt sich der Grad der Einengung des Magens (Restriktion) variieren.
Beim Schlauchmagen wird der größte Teil des Magens entfernt. Es bleibt ein Restmagen mit einem Volumen von etwa 80 bis 120 ml. Dieser Restmagen hat die Form eines Schlauches und die Größe einer Banane. Mit der Entfernung von Magengewebe wird nicht nur eine Restriktion erreicht, sondern auch eine Modifikation der Hunger und Sättigung steuernden Hormone. Auch neuronale Steuerungselemente scheinen aktiviert zu werden, die einen direkten Einfluss auf zentrale Stoffwechselzentren haben.
Beim Magenbypass wird zunächst ein kleiner Vormagen (Magenpouch) gelegt, der vollständig vom Restmagen getrennt wird. Anschließend wird der Dünndarm im oberen Teil durchtrennt, die untere Dünndarmschlinge nach oben gezogen und an den Vormagen angeschlossen. In diesem ursprünglich viel weiter dickdarmwärts gelegenen Dünndarmteil gelangt nun Speisebrei aus dem Vormagen – der ursprünglich für die Aufnahme von Nahrungsbrei aus dem Magen zuständige Dünndarmteil wird quasi umgangen. Damit entfällt auch die in diesem Dünndarmteil normalerweise stattfindende Nährstoffresorption über die Darmwand. Die Gallenflüssigkeit und Verdauungssäfte aus der Bauchspeicheldrüse werden ebenfalls umgeleitet. Sie treffen erst spät im Dünndarm auf den Nahrungsbrei, was dazu führt, dass die Fettverdauung erheblich verringert ist. Der Magenbypass wirkt also restriktiv und malabsorptiv. Daneben sind aber auch hormonelle und neuronale Veränderungen ausschlaggebend für eine nachhaltige Gewichtsreduktion.
