Antidiabetika und Insuline im Überblick

Anders wird verfahren, wenn die Patienten eine klinisch relevante kardiovaskuläre Erkrankung haben. In diesem Fall kommt eine Kombination aus Metformin und einem SGLT2-Inhibitor (Gliflozin) oder GLP-1-Rezeptoragonisten (Inkretin-Mimetikum) infrage. Bei hohem Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse ist der NVL zufolge die Datenlage nicht eindeutig. Hier sei in jedem Einzelfall zu prüfen, ob der weniger ausgeprägte Nutzen einer Kombinationstherapie mögliche Nebenwirkungen überwiege oder nicht, so die Leitlinienautoren.

SGLT2-Inhibitoren hemmen den Natrium-Glucose-Co-Transporter-2 (Sodium-Glucose Co-Transporter-2, SGLT2) im proximalen Tubulus der Niere, über den 90 Prozent der glomerulär filtrierten Glucose rückresorbiert werden, und erhöhen so die renale Glucoseausscheidung. In Deutschland sind Dapagliflozin (Forxiga®, in Kombination mit Metformin: Xigduo®), Empagliflozin (Jardiance®, in Kombination mit Metformin: Synjardy®, in Kombination mit Linagliptin: Glyxambi®) und Ertugliflozin (in Kombination mit Sitagliptin: Stegjulan®) verordnungsfähig.

Dapagliflozin und Empagliflozin haben in großen Endpunktstudien (EMPA-REG OUTCOME und DECLARE-TIMI-58) bewiesen, dass sie neben der Blutzuckersenkung das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse reduzieren können. Dapagliflozin hat inzwischen eine Indikationserweiterung zur Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz bei Erwachsenen mit und ohne Typ-2-Diabetes erhalten. Auch bei Empagliflozin dürfte das nur noch eine Frage der Zeit sein: Vergangene Woche sprach die Europä­ische Arzneimittelbehörde EMA ein postives Votum aus.

Unter der Therapie mit SGLT-2-Hemmern können Harnwegs- und Genitalinfektionen auftreten. Bei der Anwendung ist daher auf eine gute Genitalhygiene zu achten. SGLT-2-Inhibitoren benötigen eine intakte Nierenfunktion für ihre volle Wirksamkeit. Der Zulassungsstatus für die Präparate bezüglich der Nierenfunktion ist unterschiedlich. Bei schwerer Nierenfunktionseinschränkung dürfen sie nicht eingesetzt werden.

Werden SGLT-2-Inhibitoren nicht vertragen oder besteht eine Kontraindikation oder die Nierenfunktion ist nicht mehr ausreichend, sollten an ihrer Stelle GLP-1-Rezeptoragonisten eingesetzt werden. Von ihnen gibt es kurzwirksame und langwirksame Vertreter. Zu den kurzwirksamen GLP-1-Rezeptoragonisten mit täglicher Verabreichung zählen Exenatid (Byetta®, zweimal täglich) und Liraglutid (Victoza®, Saxenda®). Hingegen können langwirksame Präparate wie Exenatid (Bydureon®), Dulaglutid (Trulicity®) und Semaglutid (Ozempic®) einmal wöchentlich verabreicht werden. Bislang müssen alle GLP-1-Rezeptoragonisten gespritzt werden; mit dem Semaglutid-haltigen Rybelsus®, das bereits zugelassen, aber noch nicht verfügbar ist, steht allerdings die erste oral verfügbare Darreichungsform schon in den Startlöchern.

GLP-1-Rezeptoragonisten können auch mit Insulinen in einem Pen kombiniert werden, etwa Iglarlixi (Insulin glargin plus Lixisenatid, Suliqua®). GLP-1-Rezeptoragonisten unterstützen die Gewichtsabnahme und eignen sich daher vor allem bei Patienten mit starkem Übergewicht. Nach positiven Studienergebnissen hat Semaglutid-Hersteller Novo Nordisk für sein Präparat bereits einen Antrag auf Zulassungserweiterung als Antiadipositum gestellt. Eine Hauptnebenwirkung der GLP-1-Rezeptoragonisten ist Übelkeit, die aber im Lauf der Zeit abnimmt.