Atemwegsinfektionen

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Antibiotika-Verordnungen kritisch hinterfragen

Mehr als 50 Prozent der Bevölkerung wisse nicht, dass Antibiotika ausschließlich gegen bakterielle Infektionen wirksam sind, verdeutlichte Daniel Finke, Apotheker aus Osnabrück, im Rahmen der Hermann-Hager-Tagung der Landesapothekerkammer Brandenburg. Auch gebe es Ärzte, die Antibiotika immer noch bei unspezifischem Fieber oder Fließschnupfen verordneten. Jede zweite Antibiotika-Therapie in Deutschland sei nicht zielführend.

So sollten beispielsweise Breitbandantibiotika den Menschen vorbehalten bleiben, deren Therapie äußerster Eile bedarf, da akute Lebensgefahr besteht – sprich, dem stationären Bereich. Hier könne man oft nicht warten, bis ein Antibiogramm erstellt sei und müsse sofort behandeln. Resistenzen gegen solche Arzneistoffe aufgrund unsachgemäßen Einsatzes im ambulanten Bereich gefährde diese Patienten.

Antibiotika sind gemäß aktueller Leitlinien unter anderem der Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin (DEGAM) bei einer Rhinosinusitis, Mandel- und Mittelohrentzündung, (Pseudo-)Krupp und akuter Bronchitis nicht indiziert. Eine Gabe kann in medizinisch begründeten Ausnahmefällen erwogen werden. Die einzige Atemwegserkrankung, bei der Antibiotika wirklich indiziert sind, ist der bakteriell verursachte Keuchhusten. Hier soll die Behandlung schnellstmöglich beginnen.

Die Auswahl des Antibiotikums spielt ebenfalls eine wichtige Rolle, denn ein rationaler Einsatz wirkt Resistenzbildungen entgegen. Dieser sollte nur nach strenger Indikationsstellung, gezielt in der richtigen Dosierung und Dauer, unter Berücksichtigung aktueller und örtlicher Resistenzsituationen gemäß Daten des Robert-Koch-Instituts sowie des Immunzustands des Patienten erfolgen. Doch die Praxis sehe anders aus, so Finke.

Niedergelassene Ärzte verordnen die Antibiose häufig nach Haupterreger der geschilderten Symptome (»kalkulierte Therapie«) – leider teils, ohne die Situation des Patienten oder lokalen Resistenzsituationen zu beachten. Denn eigentlich sollten Patienten nach zwei bis drei Tagen angesprochen werden, ob sich die Symptome verbessert haben.

Auch die Erwartungshaltung des Patienten (Antibiotikum wird eingefordert), unzureichende Beratung des Patienten und schlechte Compliance spielen bei der Resistenzentwicklung eine Rolle. Außerdem würden Antibiotika-Verordnungen nicht kritisch genug hinterfragt. Im Krankenhaus stelle Antibiotic Stewardship sicher, dass Antibiotika-Verordnungen kontrolliert würden, im ambulanten Bereich gibt es leider noch kein etabliertes Pendant.

Hier bietet sich eine Chance für die Apotheke. Im Zuge des Beratungsgesprächs kann gefragt werden, ob ein Abstrich gemacht wurde, erläutert Finke. Ebenso kann der Patient ermuntert werden, den Arzt nach zwei, drei Tagen über den Stand der Therapie zu informieren. Insbesondere dann, wenn es ihm nicht besser geht. Dann schlägt das Antibiotikum nicht an und eine weitere Einnahme fördert die Resistenzbildung.

Finke schildert aus eigener Erfahrung, dass die Ärzte in seiner Umgebung anfangs nicht begeistert waren angesichts der zusätzlichen Anrufe. Nachdem aber geduldig die Beweggründe geschildert wurden, wollten die Praxen diese Anrufe inzwischen nicht mehr missen.

Finke empfiehlt, mit den Ärzten in der Umgebung zu sprechen, ob die Apotheke hier eine entsprechende Unterstützung bieten kann oder soll. In dem Zuge kann die Praxis auch dafür sensibilisiert werden, bei Antibiotika keine »Dj«-Rezepte auszustellen, da eine gezielte Beratung in der Apotheke so nicht möglich ist.

Vorsicht ist bei Rabattverträgen im Antibiotika-Bereich geboten. Häufig stimmt die verordnete Menge nicht mit der des Rabattpartners überein. So kann beispielsweise eine ärztliche Verordnung über zehn Tabletten N1 vorliegen, rabattiert sind 14 Tabletten N1. Finke plädierte dafür, nur die tatsächlich verordnete Menge abzugeben. Andernfalls bestehe die Gefahr, dass Patienten beim nächsten Infekt übrige Tabletten unreflektiert einnehmen. Bei Abweichungen der verordneten Menge aufgrund von Rabattverträgen empfiehlt Finke, mit Sonderkennzeichen zu arbeiten.

Einen wichtigen Teil des Beratungsgesprächs stellen Tipps zur korrekten Einnahme dar. So bedeutet »nüchtern« circa 30 bis 60 Minuten vor oder 90 bis 120 Minuten nach dem Essen, während »nach dem Essen« mitnichten eine Einnahme direkt nach der Mahlzeit meint. Hier soll das Medikament 60 bis 120 Minuten nach der Mahlzeit eingenommen werden. Bei einer dreimal täglichen Einnahme ist unbedingt darauf zu achten, dass Zeitabstände (alle acht Stunden) möglichst genau eingehalten werden. So werde aus dem klassischen »morgens, mittags, abends« ein »frühmorgens, mittags, spätabends«.

Um Anwendungsfehler zu minimieren, sollten Trockensäfte grundsätzlich in der Apotheke zubereitet werden. Ein Anwendungsetikett unterstützt die korrekte Anwendung durch den Patienten. Die Einnahme erfolgt grundsätzlich in aufrechter Position mit einem großen Glas Wasser. Antibiotika benötigen ein saures Magenmilieu. Angesichts der Überverordnung von Protonenpumpeninhibitoren (PPI) kann der Apotheker anregen, diees Medikament für die Zeit der Antibiose auszusetzen, wenn es für die Patienten möglich ist. Für den ein oder anderen bedeutet dies vielleicht den Einstieg vom Ausstieg der (unnötigen) PPI-Therapie.

Patienten, die bakterizide Antibiotika verordnet bekommen, sollten dafür sensibilisiert werden, dass Fieber auftreten oder steigen kann, wenn das Immunsystem Bakterientoxine und Zelltrümmer beseitigt.

Seit 2010 sind die Antibiotika-Verschreibungen um 40 Prozent zurückgegangen, insbesondere durch aktualisierte Leitlinien im Bereich Pädiatrie und Geriatrie. Erfreulicherweise sei insbesondere bei Kindern und Jugendlichen ein Rückgang zu verzeichnen. In der Altersklasse 0 bis 9 Jahre sei der Verbrauch gar um 60 Prozent zurückgegangen.

Dennoch sterben derzeit in Deutschland rund 25.000 Menschen jährlich an Infektionen mit Antibiotika-resistenten Erregern, weltweit rund 700.000. Nach Hochrechnungen werden es im Jahr 2030 mehr als eine Millionen Todesfälle sein. Denn Resistenzen entstehen nicht nur durch die Anwendung im humanen Bereich, sondern auch im Veterinärbereich. Gerade bei den Extended-Spectrum-Betalactamase-Bildnern (ESBL), zu denen auch E. Coli und Klebsiella-Arten zählen, nehmen die Resistenzen in Deutschland derzeit zu – auch gegen Reserveantibiotika.

Bereits 2020 hat die Weltgesundheitsorganisation (WHO) eine Liste von zwölf Bakterienfamilien zusammengestellt, die oft gegen mehr als ein Antibiotikum resistent sind und daher eine ernsthafte Bedrohung für den Menschen darstellen. 2024 erfolgte ein Update, das mit einer Erweiterung der Liste einherging.

Daher müssten trotz rückläufiger Verordnungszahlen weitere Anstrengungen unternommen werden, um den Einsatz von Antibiotika weiter auf das notwendige Minimum zu reduzieren. Dazu gehört auch der Einsatz von Impfungen gegen bakterielle Erreger.