Wie Medikamente dem Herzen schaden

Der Begriff Kardiotoxizität ist nicht genauer definiert. In einem erweiterten Sinn können Arzneistoffe, illegale Drogen und Toxine dem Herz-Kreislauf-System auf unterschiedlichen Wegen schaden, wie tschechische Pharmazeuten im vergangenen Jahr in einem großen Übersichtsartikel zeigten (»Medicinal Research Reviews«, DOI: 10.1002/med.21476). Dabei unterscheiden sie zwischen Arzneistoffen, die primär direkte Effekte am Herzen haben, und solchen, die in erster Linie das vaskuläre System betreffen, – oder beides.

Kardiotoxische Effekte können in seltenen Fällen bereits nach der Einmalgabe auftreten, andere erst bei Überdosierungen, schreiben Dr. Premysl Mladlenka und Kollegen von der pharmazeutischen Fakultät der Karls-Universität in Hradec Králové. Oft entstehen Schäden auch erst unter Einnahme über einen langen Zeitraum und sind schwierig zu erkennen. Für viele Arzneistoffe sind kardiotoxische Nebenwirkungen bekannt und ein Monitoring, beispielsweise mit regelmäßigen EKG-Kontrollen, wird in der Fachinformation empfohlen.

Ein Beispiel ist das MS-Therapeutikum Fingolimod. Es moduliert den Sphingosin-1-Phosphat-Rezeptor, von dem es verschiedene Subtypen gibt. ­Einige sind wichtig, damit autoaggressive Lymphozyten vom Blut in das zen­trale Nervensystem übertreten können, wo sie die Nervenscheide attackieren. Das ist die gewünschte Wirkung. Ein Rezeptorsubtyp kommt jedoch am Herzen vor. Dort bewirkt der Arzneistoff zu Therapiebeginn eine Senkung der Herzfrequenz bis hin zum AV-Block (Einzelfallberichte). Im Laufe der folgenden Woche normalisiert sich die Herzfrequenz aber normaleweise. Aus dieser Beobachtung wurden Kontraindikationen abgeleitet, etwa für Patienten mit schweren Rhythmus-Störungen, einem verlängerten QT-Zeitintervall oder einem schweren Ereignis wie Herzinfarkt in den vorangegangen sechs Monaten. Außerdem erfolgt die Erstgabe unter ärztlicher Überwachung und stündlicher EKG-Kontrolle.

Einen direkten toxischen Effekt an den Kardiomyozyten haben beispielsweise die endogenen Katecholamine Adren­alin und Noradrenalin, Anthracycline wie Doxorubicin (Typ-1-Kardiotoxizität, nicht reversibel) und HER2-Inhibitoren wie Trastuzumab und Lapatinib (Typ-2-Kardiotoxizität, reversibel). Indirekte Sympatholytika wie Reserpin können Bradykardien sowie eine Hypotension im vaskulären System hervorrufen. Ihre Gegenspieler, die indirekten Sympathomimetika wie Amphetamine und Kokain, können umgekehrt Tachykardien, Ischämien und direkte Myopathien am Herzen sowie Bluthochdruck und Schlaganfälle im vaskulären System auslösen. Bei einer akuten Intoxikation mit solchen ZNS-Stimulanzien werden zur Therapie Benzodiazepine und eine symptomatische Therapie eingesetzt, zum Beispiel ­Nitrate bei einem akuten Koronarsyndrom.

Paradoxerweise können viele Arzneistoffe, die bei kardiovaskulären Erkrankungen eingesetzt werden, sich auch negativ auf das Herz-Kreislauf-System auswirken. Calciumkanalblocker sowohl vom Dihydropyridin-Typ wie Nifedipin und Amlodipin als auch Verapamil und Diltiazem können bei Intoxikationen eine schwere Bradykardie oder teilweise auch reflektorisch eine Tachykardie auslösen bis hin zu AV-Block und Herzstillstand. Geschah die Überdosierung mit einem Retardpräparat, müssen Magen und Darm ­gespült werden. Betablocker wie Meto­prolol und Propranolol können zu Brady­kardie und Herzstillstand führen; bei Absetzen kann es dagegen ein Rebound-Phänomen mit Tachykardien und Ischämien geben. Besonders eng ist das therapeutische Fenster bekanntlich für Digitalis-Glykoside.

Coxibe und in einem gewissen Ausmaß auch die nicht steroidalen Antirheumatika Ibuprofen und Diclofenac führen über die Hemmung der Cyclo­oxygenase-2 zu einer Überproduktion von Thromboxan A₂, was zu einer vermehrten Aggregation der Blutplättchen und einer Vasokonstriktion führen kann. Höhere Dosen von Ibuprofen (2400 mg/Tag) sind laut Fachinformation mit einem geringfügig erhöhten Risiko arterieller thrombotischer Ereignisse wie Herzinfarkt und Schlaganfall assoziiert. Vulnerable Patienten wie solche mit unkontrollierter Hypertonie, Herzinsuffizienz oder bestehender isch­ämischer Herzkrankheit sollten daher nur nach sorgfältiger Abwägung diese Arzneistoffe erhalten und möglichst nicht in hohen Dosen.