Persönlichkeitsstörungen

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Wenn Medikamente das »Ich« verändern

Arzneimittel greifen in physiologische Abläufe ein. Sie modulieren Rezeptorsysteme, verändern Neurotransmitterkonzentrationen und beeinflussen hormonelle Achsen. Doch mitunter beeinflusst das nicht nur krankhafte Veränderungen, sondern auch Charakterzüge und Persönlichkeitsmerkmale. Angehörige berichten, dass der Patient nicht mehr derselbe sei, oder Betroffene selbst klagen über emotionale Abstumpfung oder Hoffnungslosigkeit.

Wie häufig psychiatrische Nebenwirkungen auftreten, ist unklar. Während Exantheme oder Laborwertveränderungen objektivierbar sind, basieren Verhaltensänderungen häufig auf Fremdbeobachtung. Mitunter werden sie als Krankheitsprogression fehlinterpretiert oder aufs Alter geschoben und ein Zusammenhang mit dem Arzneimittel wird oft erst spät erwogen. Klinische Studien erfassen Nebenwirkungen strukturiert, jedoch nicht immer differenziert genug hinsichtlich subtiler Persönlichkeitsveränderungen. Spontanmeldesysteme sind auf Initiative von Heilberuflern und Patienten angewiesen. Veränderungen des Ichs werden möglicherweise gar nicht als meldepflichtige Nebenwirkung wahrgenommen.

Zu beachten ist weiterhin, dass der Begriff Persönlichkeit in der Medizin unscharf definiert ist. In der Psychologie versteht man darunter relativ stabile Muster des Denkens, Fühlens und Handelns.

Persönlichkeit umfasst unter anderem Temperament, Impulskontrolle, emotionale Reaktivität, Empathiefähigkeit, Risikobereitschaft und soziale Interaktionsmuster (1). Neurobiologisch entsteht sie durch komplexe Vorgänge im Gehirn, die durch Neurotransmittersysteme moduliert werden. Dabei spielen Dopamin (Belohnung, Motivation, Risikoverhalten), Serotonin (Impulshemmung, emotionale Regulation), Noradrenalin (Vigilanz, Stressreaktion), GABA (inhibitorische Kontrolle) und Acetylcholin (Kognition, Aufmerksamkeit) eine Rolle.

Arzneimittel, die in diese Systeme eingreifen, beeinflussen daher potenziell auch affektive und verhaltensbezogene Muster (2). Persönlichkeitsveränderungen werden für etliche Arzneistoffgruppen beschrieben (Tabelle 1).

Das Dopamin-System reguliert Motivation und Antrieb und verarbeitet Belohnungsreize. Das fein austarierte System kann durch Medikamente beeinflusst werden, zum Beispiel durch Dopamin-Agonisten, die bei der Parkinson-Krankheit oder dem Restless-Legs-Syndrom eingesetzt werden. Die Arzneimittel imitieren die Wirkung von Dopamin an seinen Rezeptoren und aktivieren das Belohnungssystem.

Eine relative Überstimulation dopaminerger Belohnungssysteme kann zu Impulskontrollstörungen führen. Zu den möglichen Manifestationen gehören pathologisches Glücksspiel, Hypersexualität, zwanghaftes Kaufverhalten oder Essanfälle. Wichtig ist, dass diese Veränderungen nicht auf mangelnde Willenskraft zurückzuführen sind, sondern auf eine medikamentös induzierte neurobiologische Dysbalance. Jedoch können sie katastrophale Folgen haben, zum Beispiel heftige Konflikte in der Partnerschaft oder Familie auslösen oder Menschen in die Überschuldung treiben. Nach Absetzen der Medikation bilden sich die Symptome in der Regel wieder zurück (3–6).

Im Gegensatz zum aktivierenden Dopamin hat Serotonin (5-Hydroxytryptamin, 5-HT) primär eine hemmende modulierende Funktion. Es dämpft impulsive Verhaltenstendenzen, fördert Geduld und Affektkontrolle und trägt zur emotionalen Stabilität bei. Die am häufigsten verschriebene Medikamentenklasse zur Beeinflussung des Serotonin-Systems sind die selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI). Sie werden unter anderem bei Depressionen, Angst- und Zwangsstörungen eingesetzt.

Statt von einer ausgeglicheneren und positiveren Emotionalität berichten einige Behandelte jedoch paradoxerweise von »emotional blunting« (emotionale Abstumpfung) (Tabelle 1). Sie erleben positive Emotionen wie Freude, Begeisterung oder Liebe weniger intensiv, aber auch negative Gefühle wie Trauer oder Angst erscheinen gedämpft. Die emotionale Distanziertheit kann sich auch in zwischenmenschlichen Beziehungen bemerkbar machen, etwa durch eine verminderte Fähigkeit zur Empathie oder das Gefühl, von anderen Menschen gefühlsmäßig abgeschnitten zu sein.

Wissenschaftliche Studien zeigen, dass »emotional blunting« bei 40 bis 60 Prozent der mit SSRI behandelten Patienten auftritt. Dies ist ein therapeutisches Dilemma, denn manche Patienten empfinden den Zustand emotionaler Taubheit belastender als die ursprünglichen depressiven Symptome (7, 8).

Die genauen Mechanismen, die zu emotionaler Abstumpfung führen, sind noch nicht vollständig verstanden. An die anhaltend erhöhte Serotonin-Konzentration könnten sich die Rezeptoren anpassen, etwa durch Desensibilisierung oder Down-Regulation der Rezeptordichte.

Zudem interagiert das serotonerge System eng mit anderen Neurotransmittersystemen wie dem dopaminergen System. Eine verstärkte serotonerge Aktivität könnte die dopaminerge Neurotransmission hemmen und dadurch die Fähigkeit beeinträchtigen, Freude und Belohnung zu empfinden. Inhibitorische Effekte von Serotonin auf impulsives Verhalten könnten auch so weit gehen, dass nicht nur pathologische Impulsivität gedämpft wird, sondern auch normale emotionale Spontaneität und Reaktivität. Die Balance zwischen notwendiger Impulskontrolle und gesunder emotionaler Ausdrucksfähigkeit könnte aus dem Gleichgewicht geraten.

Das zeigt, wie komplex und fein austariert die neurochemischen Grundlagen unserer Persönlichkeit und des emotionalen Erlebens sind und dass pharmakologische Interventionen weitreichende und nicht immer vorhersehbare Auswirkungen auf das Erleben und Verhalten haben können (7, 8).

Benzodiazepine wirken primär sedierend und anxiolytisch – bei einem Teil der Patienten aber genau gegenteilig (Tabelle 1). Die Substanzen wirken agonistisch auf das hemmende GABA-System, können aber als »paradoxe Reaktionen« auch erhöhte Gesprächigkeit, emotionale Enthemmung, Erregung, übermäßige Bewegung oder gesteigerte Angst auslösen. In extremen Fällen wurden sogar gewalttätiges und selbstverletzendes Verhalten sowie körperliche Aggression berichtet.

Paradoxe Reaktionen auf Benzodiazepine treten in der Allgemeinbevölkerung bei weniger als 1 Prozent der Patienten auf. Im hohen oder sehr jungen Alter sowie bei Risikokonstellationen wie Alkoholabhängigkeit, degenerativen ZNS-Erkrankungen oder bestimmten Persönlichkeitsstörungen wie Borderline steigt die Häufigkeit an.

Die wahrscheinlichste Erklärung ist, dass durch die anxiolytischen Effekte die Zurückhaltung abnimmt, die normalerweise das soziale Verhalten reguliert. Weiterhin könnte es sein, dass sich Betroffene nur noch eingeschränkt auf externe soziale Hinweise konzentrieren können, die angemessenes Verhalten leiten. Die Medikamente dämpfen dann nicht nur Angst und Anspannung, sondern auch die internen und externen Kontrollmechanismen, die das Verhalten normalerweise in sozial akzeptablen Bahnen halten (15–17).

Acetylcholin spielt eine wichtige Rolle bei Lern- und Gedächtnisprozessen. Anticholinerge Medikamente blockieren die Wirkung von Acetylcholin, indem sie dessen Bindung an Rezeptoren verhindern. Beispiele sind Antihistaminika (wie Diphenhydramin), trizyklische Antidepressiva oder Antiparkinson-Mittel.

Psychiatrische Auswirkungen anticholinerg wirksamer Medikamente können bis zum Delir reichen, mit Anzeichen wie Verwirrung, Desorientierung, Halluzinationen (einschließlich der Wahrnehmung nicht vorhandener Personen) und Gedächtnisverlust. In schweren Fällen können sie Krampfanfälle und Koma auslösen. Sie werden durch Acetylcholin-Mangel und Dopamin-Überschuss vermittelt, sowohl in absoluten Mengen als auch relativ zueinander.

Eine systematische Übersichtsarbeit mit 16 Studien und insgesamt 148.756 Personen ergab, dass Patienten mit Delir eine höhere anticholinerge Last (anticholinergic burden) hatten als solche ohne Delir mit einer dosisabhängigen Beziehung. Ein Maß für die anticholinerge Last ist der ACB-Score. Als klinisch relevant gilt die Last ab einem Score von 3, wobei zu bedenken ist, dass sich Medikamente in ihrer Wirkung unvorhersehbar verstärken können. Gründe für eine erhöhte Vulnerabilität im Alter sind vermutlich die verringerte cholinerge Aktivität und eine erhöhte Durchlässigkeit der Blut-Hirn-Schranke. Veränderungen in Metabolismus und Pharmakodynamik sowie Komorbiditäten sind weitere Einflussfaktoren (18–20).

Während akute anticholinerge Effekte nach Absetzen der Medikation in der Regel reversibel sind, mehren sich die Hinweise darauf, dass eine langfristige Exposition mit bleibenden kognitiven Schäden verbunden sein könnte.

Weitere Studie bestätigen die Beziehung zwischen anticholinergen Medikamenten und dem Risiko für Demenz, kognitive Beeinträchtigung und kognitiven Abbau in der älteren Bevölkerung – vor allem bei längerer Exposition. Dabei könnte die chronische cholinerge Unterfunktion zu pathologischen Veränderungen im Gehirn wie bei der Alzheimer-Krankheit führen (12–23).

Die bisher genannten Medikamentenklassen werden primär zur Behandlung psychiatrischer oder neurologischer Erkrankungen eingesetzt. Aber es gibt auch Arzneimittel in ganz anderen Indikationsfeldern, die Psyche und Persönlichkeit beeinflussen können (Tabelle 1).

Ein Beispiel sind systemische Glucocorticoide. Euphorie, Manie und Hypomanie treten vor allem bei Kurzzeittherapie auf. Eine Langzeittherapie induziert hingegen eher depressive Symptome. Oft unterschätzt werden auch kognitive Beeinträchtigungen. In einer Übersichtsarbeit traten deutliche Ablenkbarkeit bei 79 Prozent der Patienten und intermittierende Gedächtnisstörungen bei 71 Prozent auf.

Studien zeigen zudem, dass das Hippocampus-Volumen unter Corticosteroid-Langzeittherapie schwinden kann, was zu psychiatrischen Symptomen und kognitiven Defiziten führen könnte (24–31).

Auch Arzneimittel für kurze akute Anwendungen können eher unerwartete psychiatrische Nebenwirkungen haben. Bei Fluorchinolonen liegt die Inzidenz bei bis zu 4 Prozent. Die Spannbreite reicht von Verwirrung, Ruhelosigkeit und Schlaflosigkeit bis hin zu Depression, Psychose und Manie. Auch das Suizidrisiko ist erhöht.

Für die psychiatrischen Nebenwirkungen könnte verantwortlich sein, dass die Antibiotika ins ZNS gelangen und dort wegen ihrer strukturellen Ähnlichkeit zu Gamma-Aminobuttersäure an GABA_A-Rezeptoren binden und deren beruhigende Funktion blockieren können. Es gibt Hinweise, dass nichtsteroidale Antirheumatika (NSAID) diesen Effekt verstärken könnten (32–35).

Auswirkungen von Betablockern auf das zentrale Nervensystem werden kontrovers diskutiert. Lipophile Betablocker könnten in höheren Konzentrationen ins Gehirn gelangen und dort durch die Blockade zentraler Betarezeptoren Effekte wie Müdigkeit, depressive Verstimmung, verminderte Leistungsfähigkeit oder Lethargie hervorrufen. Die Nebenwirkungen könnten aber auch sekundäre Folgen der peripheren kardiovaskulären Effekte wie reduzierte Herzfrequenz, niedrigerer Blutdruck und verminderte Herzleistung sein. Die Evidenz bleibt uneinheitlich und widersprüchlich.

Manche Betablocker sind sogar gesondert zu betrachten; ein Beispiel ist Pindolol. Es kann an 5-HT_1A-Rezeptoren binden und dadurch antidepressiv wirken.

Bei Betablockern lässt sich daher aus heutiger Sicht eher Entwarnung geben hinsichtlich Auswirkungen auf das Verhalten und die Persönlichkeit (36–39).

In der klinischen Praxis stellt sich bei Veränderungen der Persönlichkeit meist die Frage, ob diese auf die Medikation zurückgehen oder Ausdruck der Grunderkrankung selbst oder deren Progression sind. Eine falsche Zuordnung kann dazu führen, dass entweder eine wirksame Behandlung fälschlicherweise abgesetzt wird oder dass vermeidbare medikamentöse Nebenwirkungen unerkannt bleiben und sich verschlimmern.

Angesichts der ähnlichen Symptome, der Polymedikation vor allem bei Älteren und der möglichen gegenseitigen Verstärkung von Krankheit und Medikament ist die Abgrenzung oft schwierig. Persönlichkeitsveränderungen sind zudem oft graduell und subtil, sodass ein klarer Wendepunkt schwer zu erkennen sein kann.

Eines der wichtigsten diagnostischen Kriterien ist die zeitliche Assoziation zwischen Medikationsänderung und dem Auftreten von Symptomen. Wenn sich die Persönlichkeit kurz nach der Neueinstellung eines Medikaments, nach einer Dosissteigerung oder nach Hinzufügen eines Präparats verändert, spricht das für einen arzneimittelinduzierten Effekt. Apotheker können helfen, dies zu erkennen (Kasten, Seite 30).

Pharmakologisch bedingte psychische Nebenwirkungen können außerdem eine Dosisabhängigkeit zeigen, etwa bei Glucocorticoiden, Dopamin-Agonisten oder anticholinergen Medikamenten.

Das vielleicht überzeugendste Kriterium für einen arzneimittelinduzierten Effekt ist die Reversibilität nach Dosisreduktion oder Absetzen des verdächtigten Medikaments. Im zweiten Fall ist zu beachten, dass Absetzphänomene ebenfalls die Persönlichkeit beeinflussen können. Bei chronischen Erkrankungen kann sich die Grunderkrankung wieder verschlechtern – auch das erschwert die Beurteilung. Manche medikamentös induzierten Effekte sind möglicherweise nicht vollständig reversibel, etwa Demenz bei langfristiger anticholinerger Exposition.

Ein Absetzversuch sollte immer nur unter ärztlicher Aufsicht und nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen. In manchen Fällen kann ein Wechsel auf ein alternatives Medikament mit ähnlicher therapeutischer Wirkung, aber anderem Nebenwirkungsprofil eine Option sein.

Bei Pharmakotherapien, die in die Persönlichkeit eingreifen, stellt sich eine ethische Frage: Wie viel Veränderung ist therapeutisch akzeptabel?

Bei chronischen Erkrankungen wie Morbus Parkinson ist die Abwägung zwischen motorischer Stabilität und Impulskontrolle ein Beispiel für eine klinische Gratwanderung. Heilberufler sollten Therapieziele deshalb nicht allein symptomorientiert, sondern auch identitätsorientiert mit dem Patienten und gegebenenfalls den Angehörigen diskutieren.

Häufig werden Patienten aber nicht prophylaktisch über diese sehr tiefgreifenden Risiken informiert. In der Aufklärung sprechen Ärzte und Apotheker beim Thema Nebenwirkungen selten von Veränderung oder gar »Verlust des Selbst«. Aufgeklärte Patienten sollten wissen, dass neue Medikamente nicht nur den Körper, sondern auch die Psyche verändern können.