Welche Medikamente helfen, welche verschlimmern?

Das Restless-Legs-Syndrom (RLS) ist gekennzeichnet durch Bewegungsdrang und-unruhe der Beine, oft begleitet von Spannungsgefühl und Kribbeln bis hin zum Schmerz. Die Symptome treten meist abends auf und lassen sich nur durch Bewegung lindern. 80 Prozent der Betroffenen haben Beinbewegungen im Schlaf (PLMD). »Bei den meisten ist das Syndrom so unterschwellig, dass sie es dem Arzt nicht sagen«, berichtete Dr. Markus Zieglmeier von der Apotheke des Klinikums München-Bogenhausen beim Heidelberger Web-Kongress der Landesapothekerkammer Baden-Württemberg. 

Die Ursache ist weitgehend unbekannt. Auch einige Erkrankungen können RLS-Symptome auslösen. Dazu zählen schwerer Eisenmangel und eine Eisenverteilungsstörung – diese ist möglichweise der Grund für die klare genetische Disposition beim idiopathischen RLS – sowie eine Urämie und dialysepflichtige Niereninsuffizienz. Nach einer Nierentransplantation verschwindet das Syndrom. RLS kann auch in der Schwangerschaft, bei Depression und Angststörungen auftreten.

Apotheker sollten auf »Mimics« in der Medikation achten, die RLS-ähnliche Symptome auslösen können, betonte der Apotheker. Dazu zählen serotonerg wirksame Arzneistoffe wie Opioide (Tramadol) oder Antidepressiva (Trizyklika, SSRI, MAO-Hemmer), die ein Serotonin-Syndrom mit vegetativen Symptomen, Unruhe und Muskelkrämpfen anbahnen können. Niedrig dosiertes Escitalopram werde aber meist vertragen. Ein nicht-serotonerges Antidepressivum ist Agomelatin, allerdings mit dünner Studienlage bei geriatrischen Patienten. Vor allem ältere Antipsychotika können eine Sitzunruhe auslösen (Akathisie), die als RLS fehlgedeutet wird. Dies kann auch bei Muskelkrämpfen und -schmerzen unter hoch dosierten Statinen wie Simvastatin passieren. Zieglmeier empfahl eine Medikationsanalyse. »Die Diagnose RLS bedarf der Absicherung.«

Zur Verbesserung der Schlafqualität eignen sich Phytopharmaka mit Baldrian, Passionsblume, Hopfen (auch als Kissen) und Melisse sowie Lavendel/Lavendelöl. Unbedingt zu meiden, vor allem bei Älteren, sind Antihistaminika der ersten Generation wie Diphenhydramin und Co. »Zentrale anticholinerge Nebenwirkungen vermindern die kognitive Leistung und bahnen den Weg in die Demenz«, mahnte der Referent. Apotheker sollten »eingreifen und abraten«.

Ein Ausgleich von Mineralstoffdefiziten sei komplementär gut möglich. Magnesium sollte man so dosieren, dass »der Stuhlgang noch ok ist«. Stichwort Selen: Eine methodisch saubere Studie aus dem arabischen Raum mit 60 RLS-Patienten zeige, dass eine signifikante Besserung der Symptomatik bereits mit 50 µg Selen/Tag zu erreichen ist und 200 µg nicht signifikant überlegen sind, informierte Zieglmeier. Die meisten Nahrungsergänzungsmittel enthalten Natriumselenit.

Einem Eisenmangel ist möglichst mit oraler Supplementierung, am besten zusammen mit Vitamin C, entgegenzuwirken. Die Referenzbereiche für den Eisenspeicherwert Ferritin schwanken je nach Geschlecht und Lebensalter. Die oft angegebene Zielmarke von 50 µg/l liege deutlich über der Untergrenze, die normalerweise als Therapie-Indikation definiert wird; da jedoch beim RLS grundsätzlich von einer Eisenverteilungsstörung auszugehen sei, erscheine dieser Wert gerechtfertigt, so Zieglmeier.

Eine medikamentöse Therapie beginnt mit dopaminergen Arzneistoffen, in der Regel Levodopa (plus Benserazidhydrochlorid; Restex®), gefolgt von Dopamin-Agonisten. Wichtig zu wissen: Parkinson-Patienten erhalten höhere Dosen über den Tag verteilt zwischen den Mahlzeiten, während bei RLS eine niedrige Dosis einmal täglich abends ausreicht. Daher sind Nebenwirkungen seltener und milder. Für eine bessere Verträglichkeit von Levodopa kann der Patient vor der Einnahme kohlenhydratreiche Nahrung zu sich nehmen. Leidet er neben Einschlafstörungen auch an Schlafstörungen in der Nacht, empfiehlt sich die Einnahme einer Retardkapsel zusammen mit einer nicht-retardierten Tablette eine Stunde vor dem Zu-Bett-Gehen.

Zieglmeier warnte vor einer Verschlimmerung der RLS-Symptome, der sogenannten Augmentation, bei zu hoher Levodopa-Dosis (maximal 200 bis 300 mg/Tag). Dann setzen die Symptome früher am Tag ein, sind stärker und betreffen auch andere Körperteile wie die Arme. Ein Augmentationsrisiko bestehe auch bei Dopamin-Agonisten, die bei RLS ebenfalls deutlich niedriger dosiert werden als bei Morbus Parkinson. Pramipexol (Sifrol®, Pramip®) und Ropinirol (Adartrel®) schluckt der Patient unabhängig von einer Mahlzeit zwei bis drei Stunden vor dem Zubettgehen, um RLS in den Abendstunden zu dämpfen. Retardformen sind hier nicht zugelassen (nur bei Parkinson). Kleiner Trick: Bei Einnahme von Pramipexol zum Abendessen verlaufen die Plasmaspiegel etwas flacher. Beim Zubettgehen liegen dann Spitzenspiegel vor und wirksame Konzentrationen im Blut gewährleisten einen guten Schlaf.

Dopamin-Agonisten darf man nie plötzlich absetzen, sondern nur ausschleichen, um kein malignes neuroleptisches Syndrom (mit extremer Muskelsteifigkeit und Hyperthermie bis hin zu lebensbedrohlichen Zuständen) zu provozieren. Der Dopamin-Agonist Rotigotin steht als »Pflaster« zur Verfügung (Leganto®, Neupro® TTS).

Die Zweitlinientherapie nach Versagen der dopaminergen Therapie ist Oxycodon/Naloxon (Targin® Retardtabletten). Die Dosierung mit initial zweimal täglich 5 mg Oxycodon ist niedrig. Der Referent warnte vor einem häufigen Fehler: die Tablette mit der 12-Stunden-Retardgalenik nur alle 24 Stunden zu geben. Dann entstehe kein Steady-state und der Patient erlebe jeden Tag einen Opioid-Entzug. Möglich sei aber eine Dosisreduktion tagsüber, zum Beispiel morgens 5 mg und abends 10 mg Oxycodon.

Off Label werden Gabapentin und Pregabalin eingesetzt, wobei die Hauptdosis abends gegeben wird. Laut Zieglmeier könnten sie in der neuen Leitlinie, die für Mitte 2021 erwartet wird, zur Therapie der zweiten Wahl werden, obwohl sie für die Indikation RLS nicht zugelassen sind. Bei Komorbidität von RLS und Angststörungen sei Pregabalin ideal, denn es wirke bei RLS und sei bei generalisierten Angststörungen zugelassen.