Was läuft beim Inhalieren am häufigsten schief?

»Wissen Sie eigentlich, was der häufigste Fehler bei der Anwendung von Dosieraerosolen ist?« Die Neugierde, die eine solche Frage auslöst, lässt sich nutzen, um die Inhalatoren-Schulung als pDL in der Apotheke einzuleiten – das regte Dr. Philipp Kircher, Inhaber der St. Ulrich Apotheke Peißenberg, Bayern, am Montag bei der Webinarreihe »pDL Campus live« an.

Besonders dann, wenn Patienten der Meinung seien, dass sie die Anwendung ihres Devices fehlerfrei beherrschen, sei der Faktor Neugierde ein »wahnsinnig wertvolles Werkzeug, das wir in der Apotheke nutzen sollten«, unterstrich er.

Wie wichtig die pDL ist, legte Dr. Katja Renner, Apothekerin und Dozentin für verschiedene Apothekerkammern und die ABDA, dar: »In Studien konnte gezeigt werden, dass etwa 80 Prozent der Asthma- und COPD-Patienten ihre Inhalativa fehlerhaft benutzen.«

Aber was ist denn nun der fehleranfälligste Handhabungsschritt bei Dosieraerosolen? Laut Kircher ist es die Koordination, gleichzeitig mit dem Auslösen des Devices auch einzuatmen. Gerade für Senioren sei dies häufig problematisch. Sein Tipp zur Abhilfe: »Sie machen nichts falsch, wenn Sie erst kurz nach Beginn der Inhalation den Inhalator auslösen.«

Dann gelte es, langsam und tief einzuatmen und den Atem schließlich für fünf bis zehn Sekunden anzuhalten. Fünf bis zehn Sekunden, weil die Atemwege eher hydrophil seien und sich hydrophile Wirkstoffe wie Salbutamol schneller ablagern als etwa lipophile Glucocorticoide.

Schließlich sollte der Patient langsam über die Nase oder Lippenbremse ausatmen, um die abgelagerten Partikel nicht gleich wieder zu verwirbeln. Nach der Inhalation von Glucocorticoiden riet Kircher, bestenfalls etwas zu essen oder zu trinken.

Beim Inhalieren seien Dosieraerosole stets senkrecht zu halten, referierte Kircher weiter. »Wir stellen immer wieder fest, dass die Patienten doch nicht so ganz sicher sind: Wie positioniere ich das Dosieraerosol wirklich?«

Halte der Patient das Device kopfüber, inhaliere er nur Treibgas. »Die Dosieraerosole haben in den meisten Fällen kein Steigrohr. Das heißt, die Suspension beziehungsweise Lösung ist nicht in der Lage, in das Ventil überzugehen, wenn wir das Ganze auf den Kopf drehen«, erklärte er.

Weiter gelte: »Sie können alle Dosieraerosole schütteln.« Während dies bei einer Suspension sogar nötig sei, zerstöre oder belaste das Schütteln den Wirkstoff auch bei einer Lösung nicht, stellte Kirchner klar.

Bei der Inhalation empfehle es sich außerdem, den Kopf leicht in den Nacken zu legen und dabei die Kante zwischen Wand und Decke zu fokussieren. »Gerade die geriatrischen Patienten tun sich hier schwer – also üben Sie das mit ihnen«, appellierte er. »Und ganz wichtig: Üben Sie die Handhabung des Aerosols immer in der Position, in der es wirklich appliziert wird.«

Bei der Kombination mit Spacern wies Kircher auf drei anwendungsbezogene Probleme hin. Problem Nummer Eins: Kleine Partikel sedimentieren im Spacer. Daher sollte man nach dem Einsprühen nicht mit der Inhalation warten. »Die aufgenommene Dosis bei einer zeitlichen Verzögerung von zehn Sekunden ist schon therapierelevant reduziert – und zwar um bis zu 50 Prozent«, erklärte Kircher.

Das zweite Problem: Das Beladen eines Spacers mit mehreren Sprühstößen vor dem Inhalieren vermindert die abgegebene Menge an bronchiengängigen Wirkstoffpartikeln. So bestehe die Gefahr, dass der zweite Sprühstoß den ersten Sprühstoß in Turbulenzen versetze und sich dadurch der erste Sprühstoß an der Spacer-Wand ablagere. Kircher zieht die Konsequenz: »Auch, wenn es ein bisschen umständlicher ist, bitte erst einmal in den Spacer einsprühen und leerinhalieren. Das zweite Mal einsprühen und wieder leerinhalieren.«

Außerdem sei nicht klar definiert, wie viele Atemzüge zur vollständigen Entleerung eines Spacers bei Kindern nötig sind, legte Kircher Problem Nummer Drei dar. »Ich würde immer auf Nummer Sicher gehen und fünf bis sechs Atemzüge empfehlen.«

Beim Pulverinhalator »inhalieren wir kräftig«, schilderte Kircher den »eklatanten Unterschied« zum Dosieraerosol. Ein wichtiger Hinweis sei daher, das Mundstück für den erforderlichen inspiratorischen Fluss mit den Lippen dicht zu umschließen. »Wir benötigen diesen hohen inspiratorischen Fluss beim Pulverinhalator, da wir hier die Scherkräfte brauchen, damit die Pulverpartikel in ein Staubaerosol überführt werden. Das gelingt ansonsten nicht.«

Schließlich ging der Apotheker noch auf zwei spezielle Devices ein: Beim Handihaler® könnten die Blister Probleme bereiten, berichtete er. So würden hier beim Versuch, diese zu öffnen, häufig mehrere Näpfe geöffnet, was bei hygroskopischen Kapseln suboptimal sei. Doch bestehe die Möglichkeit, Placebo-Kits bei der Firma zu bestellen, mit denen Patienten üben könnten. »Das scheint jetzt erstmal trivial – die Packung öffnen. Doch das ist meiner Meinung nach auch ein ganz zentraler Aspekt bei der pDL, den Patienten hier zu unterstützen.«

Beim Turbohaler® sei hingegen zu berücksichtigen, dass er anfällig gegenüber Erschütterungen ist. So darf man den Inhalator nach dem Laden nicht mehr abstellen.

Bei der ersten Schulung sollte es nicht bleiben. Wichtig sei, immer wieder zu überprüfen, wie die Patienten ihren Inhalator handhaben. »Die pDL ist kein einmaliges Agieren, sondern ein kontinuierlicher Prozess«, betonte Kircher. »Man weiß, dass die Patienten immer wieder in fehlerhafte Muster zurückfallen«. 

Das bekräftigte auch der Pneumogole Dr. Frank Rommelmann. »Wir Lungenfachärzte sind ganz große Befürworter einer regelmäßigen Inhalationskontrolle«, sagte er und führte aus: »Wenn es der Patient einmal kann, bedeutet das nicht, dass er das in einem halben Jahr, einem viertel Jahr oder gar zwei Wochen später noch kann. Man muss das immer wieder checken.« Er appellierte an die pharmazeutischen Fachkräfte: »Versuchen Sie es, testen Sie bei Ihrem Patienten die Inhalationstechnik. Dann werden Sie sehen, wie notwendig es ist«. 

Apothekerin Renner ermutigte abschließend: »Fangen Sie morgen an und starten Sie durch – auch wenn es Lieferengpässe und zeitliche Engpässe gibt, es funktioniert.« Als Unterstützung wies sie auf den sogenannten Quick-Start-Guide der ABDA hin, der das Wichtigste zur Implementierung der Inhalatoren-Schulung als pDL noch einmal übersichtlich darstellt.