Was bei Erwachsenen anders ist |
 |  | Christina Hohmann-Jeddi |
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13.06.2024 09:00 Uhr |
ADHS sieht bei Jung und Alt anders aus. Beobachtbare Symptome nehmen mit dem Alter ab. So zeigen Kinder etwa eher eine motorische Unruhe, während bei Erwachsenen die innere Unruhe dominiert. / Foto: Adobe Stock/BillionPhotos.com
Das Thema ADHS im Erwachsenenalter sei inzwischen auch in der Bevölkerung stark angekommen, sagte Professor Dr. Alexandra Philipsen vom Universitätsklinikum Bonn auf dem Kongress der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) in Berlin. Der Moderator Eckart von Hirschhausen, die Journalistin Angelina Boerger oder die Autorin Julia Knörnschild – sie alle leben mit ADHS und haben ihre Diagnose zum Teil medienwirksam öffentlich gemacht. Solche Aufmerksamkeit für das Thema sei insgesamt zu begrüßen, sagte die Psychiaterin. Denn noch häufig wüssten betroffene Erwachsene nichts von ihrer Erkrankung, weil sie in der Kindheit übersehen wurde.
ADHS galt lange als reine Kinderkrankheit, die sich auswächst. Doch inzwischen ist bekannt, dass mehr als 50 Prozent der Kinder und Jugendlichen mit der Entwicklungsstörung auch im Erwachsenenalter noch Symptome zeigen. Studien zufolge haben etwa 2,6 Prozent der erwachsenen Bevölkerung eine solche persistierende ADHS. »Doch die administrative Prävalenz, die etwa aus Krankenkassendaten ermittelt wird, fällt deutlich geringer aus«, berichtete Philipsen. So wurde etwa in einer AOK-Datenanalyse bei den 18- bis 65-Jährigen eine ADHS-Prävalenz von zuletzt 0,4 Prozent ermittelt. Auch laut Versichertendaten aus den USA liegt die Prävalenz unter 2 Prozent, was zeigt, dass es hier noch eine Diagnoselücke gibt.
Bei ADHS handelt es sich um eine Entwicklungsstörung, die bereits im Kindesalter auftritt und durch die drei Kernsymptome Unaufmerksamkeit, Impulsivität und Hyperaktivität gekennzeichnet ist, die in verschiedenen Ausprägungen vorliegen können. Das gilt sowohl für Kinder als auch Erwachsene. Je nachdem, welche Symptome überwiegen, teilt man die Entwicklungsstörung in entsprechende Präsentationsformen
ein, wobei die kombinierte Form mit einem Anteil von etwa 60 Prozent die häufigste ist.
Die Symptomatik ändere sich mit dem Alter, berichtete die Ärztin. Während Kinder eher motorische Unruhe zeigten, stehe bei Erwachsenen die innere Unruhe im Vordergrund. »Das Beobachtbare, sowohl die Hyperaktivität als auch die Impulsivität, gehen im Erwachsenenalter zurück, auch infolge der zunehmenden Verhaltenskontrolle«, so Philipsen. Dafür kämen zu den drei Kernsymptomen vermehrt Desorganisation und emotionale Regulationsstörungen (bei etwa 70 Prozent der Betroffenen) als Symptome hinzu. Im Alltag fallen Betroffene daher etwa durch Vergesslichkeit und Zerstreutheit auf, oder dadurch, dass sie Termine nicht einhalten können oder schnell von ihren Gefühlen überwältigt werden.
Um die Diagnose ADHS stellen zu können, müssen die Symptome zu mindestens moderaten Beeinträchtigungen der Beziehungen, der Leistungsfähigkeit, der Aktivitäten oder der Teilhabe in verschiedenen Lebensbereichen wie Schule, Beruf, Freizeit und Partnerschaft führen (siehe Kasten). Sie müssen schon in der Kindheit aufgetreten sein, was bei einer Diagnose im Erwachsenenalter etwa durch Befragung von Angehörigen dokumentiert werden kann.
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Die Diagnostik der ADHS bei Erwachsenen ist ebenso wie bei Kindern zeitaufwendig und umfassend und sollte von Fachärzten für Psychiatrie, Psychotherapie, Neurologie oder psychosomatische Medizin gestellt werden. Grundlegend ist eine strukturierte Exploration des Patienten, seiner Symptomatik und der sich daraus ergebenden Beeinträchtigungen im Alltag anhand des diagnostischen Interviews, aber auch anhand von Fragebögen und Verhaltensbeobachtungen. Der Schweregrad der Symptomatik aktuell oder retrospektiv lässt sich mit standardisierten Fragebögen wie dem ADHS-Selbstbeurteilungsbogen, der Wender Utah Rating Scale (WURS-k) oder den Conners-Skalen zu Aufmerksamkeit und Verhalten für -Erwachsene erfassen. In testpsychologischen Untersuchungen können darüber hinaus zum Beispiel der Intelligenzquotient, die Aufmerksamkeit und die Exekutivfunktionen ermittelt werden. Zusätzlich müssen andere Erkrankungen differenzialdiagnostisch ausgeschlossen werden.
Wie entsteht die Entwicklungsstörung? »ADHS ist stark genetisch beeinflusst, wobei nicht ein Gen, sondern Tausende Risikogene zusammenspielen«, sagte Philipsen. Man ist noch weit davon entfernt, zu verstehen, welche Varianten für welche Effekte verantwortlich sind. »Ein Teil der Varianten ist aber mit der frühen Hirnentwicklung assoziiert.«
Es gebe auch große Überlappungen von Risikogenen mit anderen psychischen Erkrankungen und Entwicklungsstörungen, vor allem Depressionen, Autismus-Spektrum- oder Schlafstörungen, aber auch Adipositas. Letztere sei keine reine Folge der Impulskontrollstörung, sondern habe gemeinsame genetische Wurzeln mit ADHS. »Entsprechend häufig sind Komorbiditäten«, machte die Ärztin deutlich. »Sie sind nicht die Ausnahme, sondern die Regel.«
Begleiterkrankungen sind bei ADHS die Regel, nicht die Ausnahme. Dazu gehören etwa Depressionen oder Angststörungen. / Foto: Adobe Stock/marjan4782
Häufig tritt ADHS zusammen mit psychischen Krankheiten auf. Einer schwedischen Registerstudie zufolge ist zum Beispiel das Risiko für eine Substanzabhängigkeit bei ADHS um den Faktor 10 höher als bei Nichtbetroffenen (»Plos One« 2018, DOI: 10.1371/journal.pone.0204516). Ähnliche Risikoerhöhungen fanden sich für Depressionen, bipolare Erkrankungen sowie Angststörungen. »Auf Suchtstationen schaut man inzwischen gezielt nach ADHS«, berichtete Philipsen. Weniger im Blick habe man bislang aber den Anteil an ADHS-Patienten bei Menschen mit Depressionen. In der Studie war auch das Risiko für Bluthochdruck und Typ-2-Diabetes doppelt so hoch wie bei Nichtbetroffenen.
»Kardiovaskuläre Erkrankungen und andere körperliche Erkrankungen kommen bei Menschen mit ADHS gehäuft vor«, bestätigte Philipsen. Zu nennen sind etwa Epilepsie, Migräne, Restless-Legs-Syndrom, neurodegenerative Erkrankungen, atopische Dermatitis, Allergien und eben Adipositas. Zudem träten bei Frauen mit ADHS das prämenstruelle Syndrom, die postpartale Depression und auch Wechseljahresbeschwerden verstärkt auf – die postpartale Depression sei sogar »dramatisch häufiger«.
Diese Komorbiditäten – insbesondere kardiovaskuläre Erkrankungen – sollten laut Philipsen mit Blick auf eine medikamentöse Therapie bedacht werden. Doch zunächst sollte laut der S3-Leitlinie »ADHS bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen«, die sich zurzeit in Überarbeitung befindet, nach einer ADHS-Diagnose eine ausführliche Psychoedukation, also Aufklärung und Beratung zu der Erkrankung und dem therapeutischen Vorgehen, erfolgen.
Bei einer behandlungsbedürftigen Erkrankung sollte eine medikamentöse Behandlung begonnen werden, »in der Regel mit Stimulanzien wie Methylphenidat oder Amfetaminen«, berichtete Philipsen (lesen Sie dazu das Interview am Ende das Artikels).
Etwa 60 bis 70 Prozent der Patienten sprächen auf die Therapie an. »Bei Nichtansprechen lohnt es sich, innerhalb der Stimulanzien den Wirkstoff zu wechseln«, sagte die Ärztin. Damit erreiche man noch einmal 10 Prozent der Patienten.
Für Erwachsene stehen als Methylphenidat-haltige retardierte Präparate zum Beispiel Medikinet®adult, Ritalin®adult sowie Concerta® zur Verfügung. Als Lisdexamfetamin-haltiges Präparat kann Elvanse®adult eingesetzt werden. Wirksamkeit und Verträglichkeit der Substanzen sind gut belegt. Auch bei zusätzlich vorliegenden Suchterkrankungen dürften diese Stimulanzien eingesetzt werden, erklärte Philipsen.
Der selektive Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Atomoxetin (Strattera® und Generika) ist ebenfalls für Erwachsene zur ADHS-Therapie zugelassen. Der α2A-Rezeptoragonist Guanfacin ist genau wie der Arzneistoff Dexamfetamin in Deutschland bisher nur für Kinder zugelassen.
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Die bei der ADHS-Therapie eingesetzten Stimulanzien und Atomoxetin können mit einer Reihe von anderen Arzneistoffen wechselwirken. Stimulanzien wirken noradrenerg und dopaminerg. Aufgrund ihrer noradrenergen Wirkung können Methylphenidat und Lisdexamfetamin etwa zu Wechselwirkungen mit Antihypertensiva, Sympathomimetika, Sympatholytika und Antiglaukommitteln führen. So ist etwa die gleichzeitige Anwendung von Phenylephrin, Pseudoephedrin, Ephedrin und Ephedrakraut kontraindiziert. Auch Monoaminoxidase(MAO)-Hemmer sollten bei der Einnahme aufgrund des Risikos einer hypertensiven Krise gemieden werden. Das gilt auch für das Antibiotikum Linezolid. Eine Kombination der Stimulanzien mit anderen dopaminergen Substanzen wie Dopaminagonisten oder Levodopa kann das Risiko für Psychosen erhöhen. Stimulanzien können auch die Wirkung von Antipsychotika abschwächen und die Krampfschwelle senken, woraus sich eine Interaktion mit Antiepileptika ergibt. Bei Medikinet® adult und Medikinet® retard ist aufgrund ihrer Galenik Vorsicht bei der Kombination mit Protonenpumpeninhibitoren (PPI) geboten: Es besteht die Gefahr einer vorzeitigen Freisetzung von Methylphenidat.
Auch für das Nicht-Stimulanz Atomoxetin gilt, dass es nicht zusammen mit MAO-Hemmern angewendet werden darf. Die Therapie mit einem solchen Arzneistoff muss seit mindestens zwei Wochen beendet sein, bevor Atomoxetin angesetzt werden kann, und andersherum. Da Atomoxetin den Blutdruck anhebt, ist bei der gleichzeitigen Einnahme von Arzneimitteln, die diesen beeinflussen, Vorsicht geboten. Atomoxetin wird hauptsächlich über CYP2D6 verstoffwechselt, Inhibitoren des Enzyms können die Plasmaspiegel steigen lassen. Es besteht die Möglichkeit eines erhöhten Risikos für eine QT-Zeit-Verlängerung, wenn Atomoxetin zusammen mit anderen QT-Zeit-verlängernden Arzneistoffen eingenommen wird.
Wenn die Medikation nicht ausreichend wirkt oder nicht gut vertragen wird, könne zusätzlich oder stattdessen eine Psychotherapie begonnen werden, berichtete die Medizinerin. Diese sei etwa bei milden Ausprägungen der ADHS, Kontraindikationen gegen Stimulanzien, Nebenwirkungen oder bei residualen Symptomen unter einer Pharmakotherapie angezeigt.
Studien zufolge habe eine Psychotherapie allein keine Auswirkung auf die Kernsymptomatik, könne aber mit Blick auf die emotionale Dysregulation, die Desorganisation und die Verarbeitung möglicher negativer psychosozialer Konsequenzen wie Partnerschaftskonflikte oder Arbeitslosigkeit hilfreich sein. Die beste Evidenz gebe es für die kognitive Verhaltenstherapie, die auch zum Beispiel Achtsamkeitsübungen und Methoden zum Stressmanagement und zur Alltagsstrukturierung umfasst.
Die Kombination aus Medikation und Psychotherapie sei bezüglich Alltagsfunktionalität und Patientenzufriedenheit am effektivsten. Inzwischen gebe es zunehmend Forschungsbemühungen, die Inhalte der kognitiven Verhaltenstherapie für ADHS auch in Apps zu integrieren.
Sport wirkt sich nachweislich positiv auf die Kernsymptome der ADHS aus. / Foto: Getty Images/wera Rodsawang
Als einen weiteren Therapieansatz nannte Philipsen das Neurofeedback, das recht breit eingesetzt werde, aber kaum Evidenz zur Wirksamkeit vorweisen könne. Auch für Hirnstimulationsmethoden ließ sich bisher kein Effekt belegen, die Methoden würden aber weiter erforscht. Bisher nicht zu empfehlen sei der Einsatz von Medizinalcannabis, der von Patienten häufig nachgefragt werde. Zusätzlich zu Stimulanzien eingesetzt, befinde man sich damit »weit außerhalb jeglicher Zulassungen«.
Nachweislich wirksam ist aber ausreichend körperliche Bewegung – und zwar mit Effekten auf die Kernsymptomatik, aber auch auf Ängstlichkeit und Depressivität. Noch enthält die Leitlinie keine explizite Empfehlung für Bewegung, mit der Überarbeitung werde sich dies möglicherweise ändern, betonte Philipsen, die an der Aktualisierung mitarbeitet. »Sport ist bei ADHS-Patienten sicherlich zu empfehlen, auch mit Blick auf die Adipositas.«
Ebenso wenig wie beim Eintritt ins Erwachsenenalter endet ADHS beim Übergang zum höheren Lebensalter. »Was Patienten ab einem Alter von 50 oder 60 Jahren auszeichnet, ist aber kaum erforscht«, sagte Professor Dr. Wolfgang Retz von der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universitätsmedizin Mainz beim DGPPN-Kongress. So stammt die erste Publikation zum Thema ADHS im höheren Lebensalter aus dem Jahr 2011. Auch in der Altersgruppe 60+ gebe es einen nennenswerten Anteil von Betroffenen, zum Teil auch mit behandlungsbedürftiger Symptomatik, berichtete der Mediziner. Einer Metaanalyse zufolge liegt die Prävalenz in dieser Altersgruppe bei 0,8 Prozent (»Journal of Global Health« 2021, DOI: 10.7189/jogh.11.04009).
In einer eigenen Untersuchung im Rahmen der Mainzer Gutenberg Brain Study habe seine Arbeitsgruppe bei Menschen zwischen 60 und 80 Jahren eine ADHS-Prävalenz von 2,1 Prozent gefunden, berichtete Retz. Die Probleme in dieser Altersgruppe seien die gleichen wie bei jüngeren Erwachsenen: Unaufmerksamkeit, Ruhelosigkeit, Gedächtnisprobleme und emotionale Labilität. Auch hier lägen häufig die typischen Komorbiditäten Depressivität und Angststörungen vor.
Inzwischen gebe es auch Hinweise aus verschiedenen Studien, dass ADHS mit Demenz assoziiert ist, so Retz. ADHS-Patienten hätten ein deutlich erhöhtes Risiko für demenzielle Erkrankungen, was aber nachweislich nicht auf der Medikation beruhe. Diese scheine vielmehr einen tendenziell schützenden Effekt zu haben.
Zur medikamentösen Behandlung von ADHS bei Senioren äußert sich die aktuelle Leitlinie nicht. Das werde sich aber mit der laufenden Aktualisierung ändern, kündigte der Mediziner an. Ein Problem sei, dass sich in der Literatur keine randomisierten, doppelblinden Therapiestudien für diese Altersgruppe fänden. »Alle Studien in diesem Bereich haben keine älteren Patienten eingeschlossen«, so Retz. Entsprechend ist kaum ein Arzneimittel für Menschen ab 60 Jahren zugelassen. Die einzige Ausnahme sei Lisdexamfetamin, das generell für Erwachsene zugelassen sei, aber auch keine Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit bei Personen ab 60 Jahren vorweisen könne. Methylphenidat-haltige Präparate müssten off Label eingesetzt werden.
ADHS kennt kein Alter: Auch Senioren können betroffen sein. / Foto: Getty Images/lucigerma
Bei Ansetzen einer Therapie müsse auf vorbestehende Erkrankungen, vor allem kardiovaskuläre, und auf pharmakokinetische Veränderungen im Alter geachtet werden. Gerade die Stimulanzien und Atomoxetin führten zu einem Anstieg der Neurotransmitter Dopamin und Noradrenalin im synaptischen Spalt, was die Aktivität des Sympathikus erhöht und damit auch Herzfrequenz und Blutdruck.
Eine Untersuchung speziell mit älteren ADHS-Patienten hat gezeigt, dass in den ersten 30 Tagen einer Therapie mit Stimulanzien die Rate an Schlaganfällen und Arrhythmien um den Faktor 1,6 beziehungsweise 3,0 erhöht war. (»JAMA Network Open« 2021, DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2021.30795). »Gerade zu Beginn der Therapie sollte man diese Patienten besonders gut überwachen«, empfahl Retz.
Sein Fazit: »Wenn wir behandeln, sollten die Diagnose und die Indikationsstellung gut gesichert sein.« Insgesamt könne es auch in der Gerontopsychiatrie sinnvoll sein, sich mit Entwicklungsstörungen wie ADHS auseinanderzusetzen und sie gerade in Gedächtnisambulanzen auch differenzialdiagnostisch in Betracht zu ziehen. Allerdings seien in Bezug auf Diagnostik und Therapie von ADHS im höheren Lebensalter noch viele Fragen offen.
PZ: ADHS wird meist in der Kindheit oder Jugend diagnostiziert. Wie werden diese Patienten medikamentös weiterbehandelt, wenn sie volljährig werden und Symptome fortbestehen?
Philipsen: Da haben wir häufig das Problem, dass es einen Bruch gibt. Bei einer Diagnose in der Kindheit können die Patienten als Erwachsene zwar weiterbehandelt werden, doch sind nur retardiertes Methylphenidat, Lisdexamfetamin und Atomoxetin für diese Altersgruppe bisher zugelassen. Dadurch ist die Arzneimittelauswahl im Vergleich zum Kindesalter eingeschränkt und Patienten müssen eventuell umgestellt werden. Einige Zulassungsstudien sind aber auf dem Weg. Das Ziel ist, die gleiche Auswahl für Erwachsene zu haben wie für Kinder.
PZ: Wie unterscheidet sich das Vorgehen, wenn die Erkrankung erst im Erwachsenenalter diagnostiziert wird?
Philipsen: Bei einer Erstdiagnose muss zunächst ausführlich über die Erkrankung aufgeklärt werden, wobei auch Strategien zum Umgang mit der Symptomatik vermittelt werden sollen. Psychoedukation ist die erste Stufe der Behandlung, weil sich ein umfassendes Aufklärungskonzept unter Placebo als wirksam erwiesen hat – wenn auch weniger stark als die Medikation, die als zweite Stufe infrage kommt.
PZ: Welche Kriterien müssen dafür erfüllt sein?
Professor Dr. Alexandra Philipsen vom Universitätsklinikum Bonn / Foto: Tatjana Dachsel
Philipsen: Medikamentös therapiert wird, wenn in mehreren Lebensbereichen, beruflich und privat, Beeinträchtigungen durch die Erkrankung auftreten. Hierfür werden die Schwere und Beeinträchtigung durch die Symptomatik erfasst. Wenn dadurch beispielsweise mehrere Ausbildungen abgebrochen wurden oder immer wieder Probleme in der Partnerschaft auftreten, sind das relevante Beeinträchtigungen in verschiedenen Lebensbereichen. Wenn diese durch Schilderungen oder etwa den Lebenslauf belegt sind, kann mit einer Medikation begonnen werden. Atomoxetin liegt, was Verschreibungshäufigkeit und Wirksamkeit angeht, hinter den beiden Stimulanzien. Nicht jedes Fertigarzneimittel ist dabei für den Behandlungsbeginn im Erwachsenenalter vorgesehen.
PZ: Methylphenidat ist Mittel der Wahl bei der Behandlung von ADHS bei Erwachsenen und Kindern. Dennoch gibt es zum Teil starke Vorbehalte gegen den Wirkstoff. Warum?
Philipsen: Das hat verschiedene Gründe. Zum einen gibt es aktuell einen Social-Media-Hype zum Thema ADHS bei Erwachsenen, der zwar dazu beitragen kann, dass tatsächlich Betroffene eine Diagnose erhalten, aber auch dazu führen kann, dass eigentlich gesunde Menschen meinen, ADHS zu haben, und in der Öffentlichkeit der Eindruck entsteht, ADHS sei eine Art Modediagnose. Es gab schon immer Skepsis, ob die Erkrankung nicht eine Erfindung der Pharmaindustrie ist, auch weil sie nicht so stark auffällt wie andere Erkrankungen.
Zum anderen war Ritalin in den 1950er- und 60er-Jahren schon weit verbreitet und sollte etwa – überspitzt gesagt – gegen die Fatigue der Hausfrau helfen. Diese Faktoren tragen alle zum negativen Bild von Stimulanzien bei. Dabei haben wir in der Psychiatrie Wirkstoffe, die viel mehr Nebenwirkungen verursachen und auch Suchtpotenzial haben.
PZ: Was kann das pharmazeutische Personal tun, um die Vorbehalte abzubauen?
Philipsen: Vor allem ist es wichtig, sachlich aufzuklären. Das Missbrauchspotenzial ist bei Stimulanzien sehr gering und steht nicht im Verhältnis zur Diskussion darüber. Außerdem zeigen Studien, dass eine frühe medikamentöse Behandlung eher protektiv wirkt in Hinblick auf häufig assoziierte Komorbiditäten. So ist etwa das Risiko für Suchterkrankungen und Depressionen bei frühem Behandlungsbeginn reduziert. Die Medikation kann Menschen in die Lage versetzen, mit der Symptomatik zurechtzukommen. Wenn das ohne Arzneimittel gelingt, etwa durch Sport und Psychotherapie, ist das prima. Aber den stärksten Effekt hat eben doch die Medikation.
Christina Hohmann-Jeddi studierte Biologie an der Johannes-Gutenberg-Universität in Mainz. Nach Abschluss des Studiums absolvierte sie eine Ausbildung zur Wissenschaftsredakteurin, danach folgte ein Volontariat bei der Pharmazeutischen Zeitung. Seit 2003 leitet sie das Ressort Medizin.
