Therapie nach Resistenzlage

Auch wenn die Zahlen von Infektionen mit Helicobacter pylori (H. pylori) in den vergangenen Jahrzehnten stetig abgenommen haben, sind Schätzungen zufolge weltweit immer noch mehr als die Hälfte der Menschen mit dem Bakterium infiziert. Was die Durchseuchung in Deutschland betrifft, sind die Angaben zur Prävalenz sehr unterschiedlich. Man geht davon aus, dass hierzulande jedes zehnte Kind H.-pylori-positiv ist, und jenseits des 40. Lebensjahres tragen mindestens 40 Prozent der Bevölkerung den Keim mit sich herum.

Alle H.-pylori-Infizierten entwickeln eine chronische Gastritis, aber nur etwa 20 Prozent reagieren im Erwachsenenalter mit ernsthaften Symptomen. Die Patienten klagen über unterschiedliche Beschwerden. Diese können sich als Schmerzen in der Magengrube, die sich meist dumpf, manchmal auch stechend anfühlen, aber ohne auszustrahlen. Hin und wieder gesellen sich Völlegefühl, Übelkeit und Sodbrennen hinzu.

Beratungstipp: Betroffene, die in der Offizin häufig Protonenpumpenhemmer oder Antacida verlangen, sollten auf die Zusammenhänge von Magenbeschwerden mit der H.-pylori-Infektion hingewiesen werden.

Warum manche Menschen erkranken, die anderen aber trotz des Magenkeims beschwerdefrei bleiben, ist bislang nicht geklärt. Tatsache ist jedoch, dass eine chronische Infektion schwerwiegende Komplikationen nach sich ziehen kann. Etwa 75 Prozent der Magengeschwüre (Ulcus ventriculi) werden von einer H.-p.-induzierten Gastritis verursacht, ein Ulcus duodeni (Dünndarmgeschwür) ist fast immer die Folge einer H.-pylori-Infektion. Typisch für einen Ulkus im Bereich des Dünndarms ist der Nüchternschmerz, der sich durch Nahrungsaufnahme meist bessert. Im Gegensatz dazu intensivieren sich die Schmerzen bei einem Magenulkus unmittelbar nach der Nahrungsaufnahme. Zusätzlich sind zwischen 70 und 90 Prozent der hierzulande rund 19.000 Magenkrebsfälle sind das Werk der Mikrobe.

Bei einem positiven Keimnachweis auf H. pylori kann eine kausale Eradikationstherapie durchgeführt werden. Hierfür stehen verschiedene Therapieregime bestehend aus Antibiotika und Protonenpumpeninhibitor (PPI) zur Verfügung (siehe Tabelle). Nicht in jedem Fall ist eine Eradikationstherapie wirklich notwendig. In der S2k-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGSV), die sich derzeit in Überarbeitung befindet, unterscheiden die Experten deshalb drei Empfehlungsgrade:

• starke Empfehlung: »soll«
• Empfehlung: »sollte«
• Empfehlung offen: »kann«

Demnach ist eine Eradikationstherapie angezeigt unter anderem bei Patienten mit einem Ulkus duodeni oder ventriculi, mit einem MALT-Lymphom sowie bei Patienten, die aufgrund positiver Familienanamnese ein erhöhtes Magenkarzinom-Risiko aufweisen. Eine generelle Eradikation zur Prävention von Magenkarzinomen innerhalb der Normalbevölkerung ist derzeit nicht indiziert.

Eine Soll-Empfehlung sprechen die Leitlinienautoren auch bei einer Dauertherapie mit nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR) oder niedrig dosiertem ASS und gleichzeitig positiver Ulkusanamnese aus. Aufgrund der Cyclooxygenase-Hemmung nehmen protektive Schleimhautfaktoren durch die NSAR-Therapie ab. Bei einer gleichzeitig vorliegenden Infektion ist somit das Risiko für Blutungen erhöht. Vor einer geplanten Dauertherapie mit NSAR sollte der Arzt deshalb eine entsprechende Untersuchung auf H. pylori durchführen, ebenso wenn unter einer bereits bestehenden Therapie gastrointestinale Blutungen auftreten. Eine sogenannte Test-Treat-Strategie, also eine nicht invasive Testung bei leichten dyspeptischen Beschwerden und anschließende Eradikation, lehnen die Autoren ab.

Das aktuelle Therapieregime richtet sich in erster Linie nach lokalen Resistenzen. Die aktuellen Tripeltherapien enthalten Clarithromycin kombiniert mit einem PPI sowie einem weiteren Antibiotikum, entweder Metronidazol (italienisches) oder Amoxicillin (französisches Design). Bei geringer Clarithromycin-Resistenzrate (unter 20 Prozent) kommen diese als Standardtherapien zum Einsatz.

Eine weitere First-Line-Therapie ist die sogenannte Bismut-Quadrupel-Therapie bestehend aus einem PPI, Bismut-Kalium-Salz, Tetracyclin und Metronidazol. Diese ist angezeigt, wenn eine Clarithromycin-Resistenz von über 20 Prozent vorliegt. Bei den hiesigen Resistenzraten kann für Deutschland derzeit das französische Tripel oder die Quadrupel-Therapie empfohlen werden. Das italienische Pedant, mit Metronidazol als zweitem Antibiotikum, hat aufgrund steigender Resistenzraten (rund 30 Prozent) an Bedeutung verloren. Allerdings ist das italienische Design für Personen mit Penicillinallergie eine Option.

Bei Versagen der First-Linie Therapie empfiehlt die Leitlinie entweder eine Bismut-Quadrupel-Therapie oder eine Dreifach-Fluorchinolon-Therapie. Bei Letzterem sollte jedoch auch die weltweit zunehmende Levofloxacin-Resistenz von H. pylori im Auge behalten werden. Bleibt auch hier ein Therapieerfolg aus, sollte der Arzt in jedem Fall eine Resistenz-Testung durchführen.

Eine Therapie, um H. pylori zu eradizieren, bedeutet vor allem eines: die regelmäßige und konsequente Einnahme von ziemlich vielen Tabletten. Versäumt der Patient, nur 10 Prozent der Tabletten etwa einer Tripeltherapie einzunehmen oder hält er die Behandlung nicht konsequent eine bis zwei Wochen durch, sinkt der Behandlungserfolg um 20 bis 30 Prozent. Hier ist der Apotheker gefordert, den Patienten aufzuklären und zu unterstützen.

Zwei Präparate helfen, die Patienten-Adhärenz zu verbessern und den Therapieerfolg zu erhöhen: Zacpac® für die Tripeltherapie und Pylera® für die Quadrupeltherapie. In Zacpac sind Pantoprazol und die beiden Antibiotika in sieben zweigeteilten Tagesblistern mit je einer Morgen- und Abenddosis enthalten. So hat der Patient auf einem Blister alle erforderlichen Arzneiformen.

Pylera zeichnet sich dadurch aus, dass es die antimikrobiellen Substanzen in einer Darreichungsform enthält. So ist eine optimale Verteilung gewährleistet. Das Bismut-Kaliumsalz, Metronidazol und Tetrazyklin sind in einer zweischichtigen Hartkapsel verarbeitet, in der äußeren Hülle sind Bismut-Kaliumsalz und Metronidazol enthalten, im Inneren ist Tetrazyklinhydrochlorid eingearbeitet. Omeprazol muss zusätzlich verordnet werden. Das tägliche Dosisschema von Pylera sieht die Einnahme von viermal drei Kapseln Pylera nach den Mahlzeiten sowie je eine 20-mg-Tabletten Omeprazol morgens und abends eine halbe Stunde vor dem Essen über zehn Tage vor.

Vier Wochen nach Ende einer Eradikationstherapie ist der Therapieerfolg zu überprüfen. Denn verbesserte Symptome lassen nicht automatisch auf das Ansprechen der Therapie schließen. Oft verschwinden Symptome auch bei erfolgloser Therapie, kehren dann aber nach einiger Zeit wieder zurück.