Sprungbretter und Fallstricke

Dieser Systemwechsel beginnt damit, dass § 78 Abs. 1 Satz 4 Arzneimittelgesetz (AMG) aufgehoben wird. Dadurch gibt der Gesetzgeber den Grundsatz der Gleichpreisigkeit bei der Abgabe von verschreibungspflichtigen Arzneimitteln durch öffentliche Apotheken auf. Man muss allerdings darauf hinweisen, dass die Vorschrift seit der Entscheidung des Europäischen Gerichtshofs (EuGH) vom 19. Oktober 2016 ohnehin keine Rechtswirkung mehr entfaltet. Der EuGH hatte entschieden, dass die Erstreckung der Preisbindung für rezeptpflichtige Medikamente auf Versender aus Mitgliedsstaaten der Europäischen Union unzulässig ist. Mit dem Kabinettsentwurf will die Bundesregierung nunmehr die Gleichpreisigkeit im Rx-Segment für gesetzlich Versicherte wiederherstellen. Strukturell handelt es sich dabei aus Sicht der Apothekerschaft um einen Rückschritt. Faktisch ist es mit Blick auf die aktuelle Rechtslage ein Gewinn, wenn die Vorschrift Wirkung entfaltet. Denn auch § 129 Sozialgesetzbuch (SGB) V, der die Grundlage des Rahmenvertrags über die Arzneimittelversorgung bildet, muss sich an europarechtlichen Maßstäben messen und vor der EU-Kommission sowie gegebenenfalls dem EuGH Bestand haben.

Hintergrund ist, dass in der EU ein sogenanntes Notifizierungsverfahren gilt. Das bedeutet, dass die Mitgliedstaaten bei Gesetzen, die den freien Warenverkehr oder den freien Verkehr von Dienstleistungen hemmen könnten, die EU-Kommission unterrichten muss. Das Bundesministerium für Gesundheit meint, dies sei im Sozialrecht nicht nötig. Ob das Bundesministerium der Justiz und für Verbraucherschutz diese Auffassung teilt, ist noch unklar. Für die Durchführung des Verfahrens spricht, dass auch das Sozialrecht in die Grundfreiheiten der Europäischen Union eingreift. Jedoch ist es weitgehend dem nationalen Gesetzgeber vorbehalten. Damit handelt es sich letztlich um eine Risikoabwägung, denn wenn der Deutsche Bundestag die Änderung beschließt und die Kommission ein Vertragsverletzungsverfahren einleitet, ist der Grundsatz der Gleichpreisigkeit auch in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nicht mehr schnell durchsetzbar.

Bei der Klärung mit der EU-Kommission muss die Bundesregierung plausibel und nachvollziehbar darlegen, warum die Vorschrift für den Erhalt des GKV-Systems und damit für das Sozialversicherungssystem einen notwendigen und legitimen Eingriff in den freien Waren- und Dienstleistungsverkehr darstellt. Ein tragendes Argument hierbei ist das sogenannte Sachleistungsprinzip, das sicherstellen soll, dass jeder gesetzlich Versicherte schnellen und effektiven Zugang zu medizinischen Leistungen und Arzneimitteln bekommt. Dies kann nur gewährleistet werden, wenn keine Vorfinanzierung dieser Leistungen durch den Versicherten erfolgt, sondern er ebenso wie die Leistungserbringer darauf vertrauen darf, dass seine Krankenkasse diese Leistungen bezahlt. Denn die Notwendigkeit, Arzneimittel vorzufinanzieren, kann im Einzelfall faktisch einen Ausschluss von der Arzneimittelversorgung bedeuten und damit nachhaltig in das System der Sozialversicherung eingreifen.

Natürlich wäre eine Rückführung des Versandhandels auf das europarechtlich gebotene Maß, also ein Versandhandelsverbot mit verschreibungspflichtigen Arzneimitteln, ein geeignetes und effektives Mittel gewesen. Der Bundesgesetzgeber hat sich im Rahmen seines Ermessens jedoch anders entschieden. Einen Rechtsanspruch Einzelner oder von Berufsgruppen auf bestimmte Entscheidungen des Gesetzgebers gibt es nicht. Das gesetzgeberische Ermessen findet seine Grenzen in den Regelungen des Grundgesetzes – eine Verletzung von Grundrechten einzelner Bürger oder der Inhaber von öffentlichen Apotheken ist durch die Beschränkung der Gleichpreisigkeit auf den Kreis der gesetzlich ­Versicherten jedoch nicht erkennbar.

Der Kabinettsentwurf erweitert zudem § 17 der Apothekenbetriebsordnung und lässt nunmehr den Botendienst über den Einzelfall hinaus als Regelversorgung zu. Voraussetzung ist unter anderem, dass verschreibungspflichtige Arzneimittel durch pharmazeutisches Personal ausgeliefert werden, falls zuvor kein Kontakt zwischen Apotheke und Patient stattgefunden hat. Spätestens bei Lieferung ist das ­Rezept dem Personal der Apotheke zu übergeben. Ziel ist es, den öffentlichen Apotheken die Chance einzuräumen, durch regionale Liefermöglichkeiten dem überregionalen Versandhandel etwas entgegenzusetzen. Dies stärkt zwar grundsätzlich die regionale Versorgung, birgt jedoch die Gefahr, dass die Patienten von der Institution der öffentlichen Apotheke entfremdet werden. Wenn der Botendienst auf der neuen Rechtsgrundlage zur Regelversorgung wird, besteht das Risiko, dass sich neben der Präsenzapotheke und dem Versandhandel die Lieferapotheke als dritte Versorgungsform etabliert. Fällt dann die Bindung des Patienten an die Apotheke, besteht die Gefahr, dass diese zum reinen Arzneimittel-Basis­lager wird. Damit würde das starke ­Argument der Apotheker über die Notwendigkeit der umfassenden Beratung in der Apotheke nicht mehr tragen. Die Apotheker müssen daher die Anforderungen der Apothekenbetriebsordnung ernst nehmen und auch beim Botendienst eine umfassende pharmazeutische Beratung ermöglichen. Tun sie das nicht, reduzieren sie sich zum Logistiker, was spätestens vor der EU-Kommission zur Gefahr für den einheit­lichen Apotheken-Abgabepreis wird.

Uneingeschränkt positiv ist die Einführung von zusätzlich honorierten pharmazeutischen Dienstleistungen zu werten. Damit erfüllt der Gesetzgeber nicht nur eine lang erhobene Forderung der Apotheker, sondern schafft auch die Möglichkeit, ein zusätzliches Versorgungssystem im Gesundheitswesen zu entwickeln. Wichtig ist es, diese Leistungen strukturell so einzuführen, dass sie eine Anbindung an die öffentlichen Apotheken haben. Ist das Erbringen dieser pharmazeutischen Dienstleistungen nämlich allein personenabhängig ohne Bezug zur Apotheke möglich, kann sie jeder Berufsangehörige erbringen, gleichgültig ob er in einer öffentlichen Apotheke tätig ist oder nicht. Die honorierfähigen Dienstleistungen gilt es daher präzise zu entwickeln und zu etablieren, selbst wenn dies einige Zeit in Anspruch nimmt und die Mittel daher zu Beginn der Einführung nicht abgerufen werden können.

Die geplanten Modellvorhaben zur Durchführung von Grippeschutzimpfungen in Apotheken eröffnen dem Berufsstand ebenfalls die Möglichkeit, sich weiterzuentwickeln. Voraussetzungen hierfür sind vor allem eine ärztliche Schulung und geeignete Räumlichkeiten. Auch muss man davon ausgehen, dass die Gefährdungshaftung gemäß § 84 AMG Anwendung findet. Die Apotheker müssen bedenken, dass es sich um eine – wenn auch von einer Einwilligung umfassten – Körperverletzung handelt. Der Patient willigt aber lediglich in die für die Impfung notwendige und übliche Körperverletzung ein. Eine fehlerhafte Impfung mit Folgeschäden ist davon nicht umfasst. Daher sollten Apotheker ihre Versicherung nach § 84 AMG diesbezüglich erweitern und Schulungen nach dem jeweils geltenden Stand der Wissenschaft nachweisen. Das Gesetz sieht vor, die Modellvorhaben im Regelfall auf längstens fünf Jahre zu befristen und wissenschaftlich zu begleiten. Insofern dürfte das Risiko für die Apotheken, zumindest während der Dauer der Modellvorhaben, gering sein.

Grundsätzlich positiv, aber nicht weitgehend genug, ist die Ausweitung des Verbots der unzulässigen Zusammenarbeit zwischen Apothekenpersonal und Angehörigen der Heilberufe auf elek­tronische Verordnungen nach § 11 Abs. 1 Apothekengesetz. Der Geltungsbereich trägt den Möglichkeiten des elektronischen Makelns nicht genügend Rechnung. Es besteht die Befürchtung, dass gewerbliche Makler von dem Verbot nicht umfasst werden. Hier muss im Laufe des Gesetzgebungsverfahrens noch nachgearbeitet werden.