Hyposensibilisierung

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Schutz vor Anaphylaxie bei Insektenstich

Bienen und Wespen sind Stechimmen aus der Gruppe der Hautflügler (Hymenopteren). Ihr Gift enthält Allergene, die bei einem Stich zu einer lokalen Reaktion führen. Bis zu einem Durchmesser von 10 cm wird diese laut der S2k-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie (DGAKI) als normal bezeichnet. Zu den häufigsten Auslösern von klinisch relevanten Stichreaktionen zählen in Mitteleuropa Honigbienen (Apis mellifera) und verschiedene Faltenwespen wie Vespula vulgaris und seltener Hornissen, Feldwespen sowie Hummeln. Nur sporadisch finden sich Reaktionen auf Ameisen wie die selten vorkommende Feuerameise.

Etwa 3 Prozent der Bevölkerung zeigen bei einem Bienen- oder Wespenstich eine systemische allergische Reaktion. Diese basiert auf Hymenopterengift-spezifischen IgE-Antikörpern (HG-sIgE), die bei einer vorausgegangenen Sensibilisierung im Körper gebildet wurden. Die IgE-Antikörper binden an Fc-Rezeptoren auf Mastzellen und basophilen Granulozyten und liegen nur in geringen Mengen frei im Blut vor. Bei einer erneuten Exposition kann ihre Vernetzung zu einer Signalkaskade mit Freisetzung von Mediatoren wie Histamin, Prostaglandinen und Zytokinen führen, die eine IgE-vermittelte Soforttypallergie mit lokalen und gegebenenfalls systemischen allergischen Reaktionen einleiten.

Schwerwiegende Fälle sind allerdings selten. So wurden zwischen 2015 und 2019 jährlich 16 bis 29 Todesfälle infolge von Bienen-, Wespen- oder Hornissenstichen dokumentiert. Patienten mit schwerer Insektengiftallergie sollten stets einen Adrenalin-Autoinjektor als Notfallmedikament mit sich führen.

Wenn Allergiesymptome bei einem Insektenstich über die Haut hinausgehen (Anaphylaxie Grad I), sollte laut Leitlinie die Serumkonzentration der Tryptase bestimmt werden. Erhöhte Werte, eine erhöhte Zahl an Mastzellen (Mastozytose) oder auch der Nachweis von sIgE sind Risikofaktoren für verstärkte anaphylaktische Reaktionen auf Insektengifte. Neben Bienen und Wespen ist dabei auch an blutsaugende Insekten zu denken; sie können ebenfalls allergische Reaktionen auslösen, wenn auch wesentlich seltener schwerwiegend.

Als einzige kausale Therapie gilt die Allergen-spezifische Immuntherapie (AIT). Sie wird auch genauer als Allergen-spezifische Immuntherapie mit Hymenopterengift (HG-AIT) oder als VIT (venom immunotherapy) bezeichnet. Vor deren Start muss das auslösende Allergen mittels Hauttest und Serumanalyse auf HG-sIgE bestimmt werden. Es gibt artübergreifende Giftkomponenten wie die Phospholipase A2 und spezifische Komponenten, wie Bienengift-Hyaluronidase und Icarapin (Biene) sowie Antigen 5 (Wespe). Auch Kreuzaktivitäten sind vielfältig. Zu bedenken ist, dass laut Leitlinie bis zu 40 Prozent der Gesamtbevölkerung  (bis zu 50 Prozent der Kinder) im Serum HG-sIgE aufweisen, was die Risikovorhersage für allergische Reaktionen erschwert.

Gemäß der Leitlinie besteht eine Indikation für eine AIT (und ein Notfallmedikament) bei Bienen- oder Wespenstichanaphylaxie von Grad II oder höher, bei Reaktionen von Grad I plus Risikofaktoren und bei nachgewiesener IgE-vermittelter Sensibilisierung. Nach Stichexposition ohne schwerwiegende SAR oder Anaphylaxie besteht keine Notwendigkeit für Notfallpack oder HG-AIT. Als klare Kontraindikationen gelten Schwangerschaft und Alter unter zwei Jahren.

Eine AIT mit Hymenopterengift wird als subkutane Immuntherapie (SCIT) mit Aufdosierungs- und Erhaltungsphase über drei bis fünf Jahre durchgeführt. Eine sublinguale Immuntherapie (SLIT) wie gegen Baum-, Gräser- und Kräuterpollen oder Hausstaubmilben steht bisher für Insektengifte nicht zur Verfügung. Der ideale Zeitraum für den Beginn einer HG-AIT ist einige Monate vor Beginn des Insektenfluges, um bis zum Frühjahr einen gewissen Schutz aufgebaut zu haben.

Bei einer konventionellen AIT erfolgt die Aufdosierung in der Regel ambulant mit wässriger oder Aluminiumhydroxid-adsorbierter Allergenzubereitung über Wochen. Die anschließende Erhaltungsdosis sollte im ersten Jahr im vierwöchigen Abstand, ab dem zweiten Jahr je nach Herstellervorgaben alle fünf bis sechs Wochen erfolgen. Beim Einsatz eines Depotpräparats können die Abstände ab dem dritten Jahr auf acht Wochen verlängert werden.

Essenziell bei jeder AIT ist eine engmaschige Überwachung des Patienten. Auch bei Mastzellerkrankungen empfehlen die Leitlinien spezielle Vorsicht, Schemata und Dosierungen. Die Wirksamkeit ist dosis- und giftabhängig: Bienengift ist generell weniger wirksam als Wespengift. Nebenwirkungen sind in der Leitlinie als selten beschrieben und betreffen lokale und systemische Reaktionen.

Die AIT dient zur Toleranzentwicklung gegen die auslösenden Insektengifte. In erster Linie geht es um die Desensibilisierung von Basophilen und Mastzellen und Dämpfung ihrer Mediatoren einer allergischen Reaktion. Daran beteiligt sind tolerogene dendritische Zellen, die zur Induktion regulatorischer T-Zellen führen, sowie IgG-und IgA-sezernierende Plasmazellen. Die repetitive Allergeninjektion unterstützt unter anderem die Entwicklung blockierender Antikörper wie IgG4, die hemmend auf inflammatorische Prozesse wirken und so der überschießenden Reaktion entgegenwirken. Auch die Hemmung von Typ-2-innaten lymphoiden Zellen (ILC2), die Induktion des antiinflammatorischen Zytokins IL-10 und die Rekonstitution zirkulierender Monozyten und dendritischer Zellen spielen eine wichtige Rolle. Die beteiligten Mechanismen sind noch nicht abschließend geklärt.